Eficácia do sulfato de magnésio no tratamento inicial da asma aguda grave em crianças, realizado em um Hospital Universitário de nível terciário. Um estudo randomizado e controlado Effectiveness of magnesium sulfate as initial treatment of acute severe asthma in children, conducted in a tertiary-level university hospital: a randomized, controlled trial. Torres S, Sticco N, Bosch JJ, Iolster T, Siaba A, Rocca Rivarola M, Schnitzler E. Arch Argent Pediatr. 2012 Aug;110(4):291-6 Artigo Integral! Apresentação: Isadora de Carvalho Trevizoli www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de maio de 2013 HRAS/HMIB/SES/DF

Introdução O sulfato de magnésio é um antagonista do cálcio. Inibe a contração do músculo liso dos brônquios; Interfere na estimulação parassimpática e impede a liberação de acetilcolina; Reduz a inflamação: inibe degranulação mastocitária e diminui a circulação de tromboxano, histamina e leucotrienos.

Introdução Histórico: Primeira publicação do uso da droga há 60 anos. 1989 – Primeiro estudo controlado, randomizado, duplo cego. Ciarallo et al. (1996) – baseado em testes de função pulmonar (> 6 anos)

Objetivo Avaliar a eficácia do uso de sulfato de magnésio intravenoso para as exacerbações de asma grave, em pacientes pediátricos.

Métodos Entre março de 2006 e março de 2011, no Hospital Universitário Austral; Estudo clínico, aberto, randomizado, com grupo controle. Crianças de 2 a 15 anos, atendidos na emergência com quadro de asma aguda grave (escore de Wood > 5). Exclusão: febre, PA < percentil 25, tratmento com aminofilina nas últimas 48 horas, doenças renais, cardíacas ou pulmonares restritivas crônicas.

Escore de Wood

Métodos Randomização: número sequencial aleatório gerado pelo computador e software STATA 8.0. Profissionais do processo de randomização eram diferentes dos responsáveis pela coleta e análise de dados. Base de dados com os parâmetros: idade, sexo, internação em UTI, uso de ventilação mecânica, duração da internação, história familiar de asma, história de admissão em UTI, tratamento ambulatorial com corticóides inalatórios e broncodilatadores.

Protocolo de Tratamento Grupo A: tratamento com sulfato de magnésio EV (25mg/kg – máximo 2g), infusão por 20 minutos, dentro da primeira hora de admissão hospitalar. Grupo B: protocolo inicial padrão para asma aguda grave. Inicialmente, os dois grupos eram tratados com nebulização com salbutamol (a cada 20 minutos por 01 hora) e metilprednisolona (1 mg/kg/dose EV).

Protocolo de Tratamento A criança foi monitorada durante todo o tratamento, sendo avaliados os seguintes parâmetros: Frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial. Critérios de descontinuação do tratamento: Saturação O2 < 88% (com máscara com FiO2 0,35) Piora clínica (queda de 02 pontos no escore de Woods) Hipotensão arterial (< p25) Aumento de mais de 30% na frequência cardíaca

Análise estatística Variáveis contínuas – teste t ou teste de Wilcoxon Variáveis categóricas – teste qui-quadrado ou de Fischer Realizado análise multivariada de regressão logística.

Resultados 143 pacientes (76 – grupo de tratamento / 67 – grupo controle) Nenhum apresentou critérios de descontinuação do tratamento.

Resultados Necessidade de Ventilação Mecânica: Grupo Sulfato de Magnésio: 5% (3 VM não invasiva; 1 VM invasiva) Grupo controle: 33% (6 VM invasiva; 16 VM não invasiva) p = 0.001 Duração do uso de Ventilação Mecânica: Grupo Sulfato de Magnésio: 3 dias (1-6) Grupo controle: 5 dias (2-12) p = 0.087

Resultados Duração total da internação: Internação em UTI pediátrica: Grupo Sulfato de Magnésio: 7 dias (3-12) Grupo controle: 19 dias (14-29) p = 0.046 Internação em UTI pediátrica: Grupo Sulfato de Magnésio: 2 dias (1-4) Grupo controle: 10 dias (6-18) p = 0.0367

Resultados

Resultados

Discussão O uso de sulfato de magnésio na 1ª hora de internação reduz significativamente a necessidade de VM; Reduz o tempo de internação (total e em UTIped). Em menores de 5 anos – maior risco de necessidade de VM.

Discussão Metanálise (2005): 5 estudos controlados e randomizados (182 crianças): Melhora nas crises leves, moderadas e graves com o uso do sulftao de magnésio, com redução no tempo de internação Redução Absoluta do Risco: 0,26 (0,12-0,39). Knut e Halvorsen (2009): enfatizam a importância do uso de sulfato de magnésio EV, após inalação com ß-2-agonista e corticóide.

Discussão Ventilação Mecânica: 8-24% dos pacientes com crise de asma - UTI. 10-15% - VM. Aumento da morbidade e da mortalidade. Pior prognóstico, com risco de barotrauma, síndrome do escape aéreo e aumento do risco de óbito.

Discussão Limitações do estudo: Ampla faixa etária para um pequeno número de casos; Não utilizar testes de função pulmonar; O uso de corticóides em regime ambulatorial não foi avaliado (classificar o grau de inflamação); Classificação no escore de Wood: subjetiva (embora feita pelo mesmo profissional).

Conclusão O uso de sulfato de magnésio intravenoso na primeira hora de internação foi associado a uma redução significativa no número de crianças que precisaram de suporte ventilatório.