Diagnóstico Sindrômico em Nefrologia Dr. Marcel Jaqueto CCS – Nefrologia 2011

O que diagnóstico sindrômico? Síndrome - conjunto de sinais e sintomas característicos de determinada condição patológica sem uma causa definida Diagnóstico sindrômico: geralmente elaborado com anamnese e exame físico

Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

“Tô urinando pouco e tô inchando!” Síndrome Nefrítica Elementos essenciais: Hematúria Cilindros hemáticos Proteinúria variável Insuficiência renal Retenção Na+ HA “Urina escurecida!” “Urina espumosa!” “Tô urinando pouco e tô inchando!”

Hemácias Normais: Microscopia de Fase Hemácias Dismórficas:

Síndrome Nefrítica Pode ser aguda, subaguda ou crônica Pode evoluir ou não para DRC Pode ser primária (causa intrínseca) ou secundária (causa sistêmica)

Síndrome Nefrítica Causas de síndrome nefrítica GNDA (pós-estreptocócica, EB, etc.) GN Membranoproliferativa GN lúpica, formas proliferativas Vasculites (Wegener, PAN, Sd. Goodpasture) Nefropatia por IgA (Doença de Berger) GN Crescêntica (rapidamente progressiva)

Síndrome Nefrítica Alterações laboratoriais Urina I Proteinúria de 24 h/ relação P/C TFG/creatinina Outros  para definição diagnóstica (ASLO, FAN, complementos C3 e C4, ANCA, Ac anti-MBG, hepatites B e C, HIV, crioglobulinas, etc) BX renal

Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

Síndrome Nefrótica Elementos essenciais Proteinúria > 3,5g/1,73m2/24 horas (40-50mg/dia) Hipoalbuminemia Edema insidioso Hiperlipidemia Lipidúria Minha urina tá pura espuma! Estou inchando e estou urinando menos que o normal Consigo fazer frituras com minha urina

Síndrome Nefrótica 1) Primárias: - GP Lesões Mínimas (GPLM) - GN Membranosa (GNM) - Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) - Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa (GNMP) Secundárias: - Doenças Sistêmicas: Diabetes, LES, Amiloidose - Drogas: AINH, Sais de Ouro, etc. - Tumores - Infecções bacterianas e virais (Hepatites B e C, HIV) - Gravidez

Síndrome Nefrótica Laboratório Urina I / proteinúria 24h / relação P/C Albumina sérica Lipidograma TFG / creatinina Glicemia jejum Outros (FAN, complementos, sorologias, investigar neoplasias) Biópsia renal quando indicado

Indicações Biópsia Renal Tem que fazer! Pode fazer!

Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA IRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

Injúria Renal Aguda Elementos essenciais Aumento súbito da creatinina e escórias nitrogenadas (uréia) Pode estar associada com oligúria ou débito urinário normal Sinais e sintomas dependem da causa

Injúria Renal Aguda Atinge até 5% dos pacientes internados e está presente em até 30% dos pacientes admitidos em UTI Aumenta bastante o risco de mortalidade (mais de 5x), independente da condição do paciente Não consenso sobre definição - o que é IRA???

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

Injúria Renal Aguda Diagnóstico topográfico IRA pré-renal – baixa perfusão renal IRA renal (intrínseca) – patologia “dentro” do rim IRA pós-renal – obstrução da via de saída

Injúria Renal Aguda IRA pré-renal Tipo mais comum de IRA (30-50%) Totalmente reversível se tratada adequadamente O rim ainda é bom, mas pode piorar... Causas variadas

Table 9–1. Causes of Prerenal Azotemia. Etiology Mechanism Extracellular fluid volume Hemorrhage True intravascular volume depletion Reduced Burns Diuretics Dehydration Gastrointestinal losses   Vomiting   Diarrhea   Pancreatitis   Nasogastric suctioning   Enteric fistula Congestive heart failure Decreased effective circulating volume Increased Cardiac tamponade Aortic stenosis Cirrhosis with ascities Nephrotic syndrome Angiotensin-converting enzyme inhibitors Impaired renal blood flow Normal Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Renal artery stenosis Renal vein thrombosis Sepsis Systemic vasodilation Vasodilatory drugs Anesthetic agents Table 9–1. Causes of Prerenal Azotemia.

90% dos casos devido a Necrose Tubular Aguda!! Injúria Renal Aguda IRA intrínseca Acometimento renal pelo menos um dos quatro compartimentos: Glomérulo Túbulo Interstício Vaso 90% dos casos devido a Necrose Tubular Aguda!!

Prevalência dos tipos de IRA

IRA renal - causas Etiology Examples Tubular ischemia and inflammation (moderate to severe) Shock, sepsis, bypass surgery Nephrotoxins Aminoglycosides, cisplatin, heme pigments, radiocontrast agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cyclosporine A Small vessel vasculitis Pauci-immune glomerulonephritis, hemolytic uremic syndrome Acute glomerular nephritis Rapidly progressive glomerulonephritis, infective endocarditis Interstitial nephritis Methicillin, any drug Tubular obstruction Uric acid, methotrexate, acyclovir, sulfonamides

                                                                                                                                                                              Phases of acute kidney injury. GFR, glomerular filtration rate. C O N T I N U U M

Injúria Renal Aguda Diagnóstico diferencial entre IRA pré-renal e NTA pode ser difícil Não há exame isolado que classifique categoricamente uma IRA como sendo pré-renal ou renal

DD  IRA pré vs IRA renal IRA PRÉ-RENAL NTA Na urinário <20 >40 Osmolaridade urinária >500mOsm/L <350 mOsm/L Densidade urinária >1020 <1015 Relação Uréia/Creatinina >40:1 20 a 30:1 Fração excretada de Uréia <35 >50 Fração excretada de Na <1% >2% Sedimento urinário Cilindros hialinos Cilindros granulosos pigmentares

Fração de Excreção: Na+, uréia... FE Na = carga excretada de Na x 100 (%) carga filtrada de Na FE Na = Na U x Vol U x 100 (%) Na P x TFG FE Na = Na U x Vol U x 100 (%) Na P x Cr U x Vol U Cr P FE Na = Na U x Cr P x 100 (%) Na P x Cr U Clearancede Creatinina

Fração de Excreção: Na+, uréia... FE U = carga excretada de U x 100 (%) carga filtrada de U FE U = U U x Vol U x 100 (%) Na P x TFG FE U = U U x Vol U x 100 (%) U P x Cr U x Vol U Cr P FE U = U U x Cr P x 100 (%) U P x Cr U Clearancede Creatinina

Injúria Renal Aguda IRA pós-renal Grau de disfunção renal é maior quanto maior for o tempo de obstrução O rim ainda é bom, mas pode piorar... Várias causas: HPB / CA de próstata CA ginecológico (colo uterino) Fibrose retroperitoneal Nefrolitíase Linfoma Iatrogenia

Injúria Renal Aguda Achados associados a IRA-pós renal Bexigoma Aumento súbito das escórias ou diminuição rápida da diurese Hidronefrose ao USG Hematúria severa com coágulos

Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

Doença Renal Crônica Elementos Essenciais Dano renal e/ou queda da taxa de filtração glomerular (TFG) para < 60ml/min/m² de superfície corpórea, presentes por mais de 3 meses Perda progressiva e irreversível da função renal – glomerular, tubular e endócrina Síndrome urêmica em pacientes com DRC avançada Fonte: NKF-K/DOQI

Doença Renal Crônica - Fisiopatologia Injúria renal Redução na massa de néfrons Diminuição da TFG

Doença Renal Crônica - causas Hipertensão Arterial Diabetes mellitus Glomerulonefrite crônica Doença Renal Policística Nefrite Intersticial Doenças Vasculares do Colágeno Neoplasias Doenças Metabólicas Doenças Congênitas/Hereditárias Anemia de Células Falciformes Aids Outras

Doença Renal Crônica - estágios

Doença Renal Crônica - sintomas “Estou inchando” “Estou urinando menos” “Estou urinando mais à noite” “Estou com estômago ‘impachado’” “Tô com muita náusea” “A pressão tá subindo” “Tô com uma canseira” “Tô com gosto amargo na boca”

Síndrome Urêmica Neurológica Central Oftálmica Endocrinológica Sonolência, coma Diver. ativ. cognitiva Perda memória Tremores, miolomas Convulsão desorientação, confusão Apnéia do sono Oftálmica Calcificação conjuntival Calcificação corneal Endocrinológica Hiperparatireoidismo secundário Intolerância aos carbohidratos Resistência insulínica Dislipemias Metab. tirocino periférico alterado Atrofia testicular/impotência Disfunção ovariana Amenorréia, dismenorréia Cardiovascular Aterosclerose acelerada Miocardiopatia Pericardite Hematológica Anemia Quimiotaxia neutrofílica Alt. função linfócitos Diátesis hemorrágica Disfunção plaquetária Pulmonar Edema pulmonar Pneumonite Pleurite fibrinosa Neurológica Periférica Neuropatia sensomotora Disestesias Soluço Pernas inquietas Fadiga muscular Dermatológica Prurido Calcificação distrófica Alt. pigmentação Cabelo seco, quebradiço Gastrintestinal Anorexia, náuseas e vômitos Estomatite, gengivite Parotidite Gastrite, duodenite, úlcera pética

Doença Renal Crônica - laboratório TFG / creatinina e Uréia progressivo Hemograma Anemia normo-normo Potássio (nl 3,5 a 5mEq/l) Cálcio (nl 8,4 a 9,5 mg/dl) Fósforo (nl 2,7 a 4,6 mg/dl) PTH (acordo função renal) Gasometria Acidose metabólica Outros Depende da etiologia