Occluded Artery Trial (OAT) OAT Trial Occluded Artery Trial (OAT) Apresentado durante a Sessão Científica do American Heart Association 2006

OBJETIVO

OBJETIVO Comparar o tratamento clínico otimizado com a angioplastia transluminal coronária (ATC) tardia da artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em pacientes estáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistente da artéria coronária.

HIPÓTESE-ARTÉRIA ABERTA Esse estudo avaliou a hipótese da artéria aberta, ou seja, a recanalização da artéria relacionada ao IM por ATC realizada entre 3 e 28 dias após o evento reduziria a ocorrência da meta composta de morte, reinfarto e insuficiência cardíaca (IC) CF IV (NYHA) comparada à abordagem clínica conservadora.

OAT Trial: Desenho do Estudo 2166 pacientes submetidos a angiografia entre 3-28 dias após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo anterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto risco, definidos por: fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com área extensa de risco ou ambas SEGUIMENTO – 3 ANOS ATC com stent n=1082 Tratamento Clínico n=1084

MORTE REINFARTO DO MIOCÁRDIO ICC CF IV (NYHA) END POINT PRIMÁRIO MORTE REINFARTO DO MIOCÁRDIO ICC CF IV (NYHA)

CRITÉRIOS DE ALTO RISCO FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma, ventriculografia radioisotópica ou ventriculografia contrastada). Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou com grande área em risco (ou ambas).

creatinina sérica > 2,5mg/dl; angina de repouso; CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ICC CF III ou IV; choque cardiogênico; creatinina sérica > 2,5mg/dl; angina de repouso; lesão grave de TCE ou triarteriais; isquemia severa em testes indutores  solicitados se a área de infarto não estivesse acinética ou discinética.

MÉTODOS Todos pacientes receberam terapia medicamentosa otimizada, incluindo: IECA, Bbloq, estatina, AAS, anticoagulantes (se necessário). tienopiridínico foi iniciado antes da ACTP e continuado por 2 a 4 semanas em pctes submetidos a implante de stent. Após o estudo CURE, o tienopiridínico foi recomendado por 1 ano após IAM, em ambos os grupos.

O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente recomendado. METODOS Pacientes do grupo ACTP, foram angioplastados em até 24 h após randomização. O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente recomendado. Stent foi recomendado sempre que tecnicamente factível. Angioplastia nas artérias não relacionadas ao IAM, foi permitida em ambos os grupos.

SUCESSO DO PROCEDIMENTO Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3. Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente decorrente de obstrução da microvasculatura (no reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.

CARACTERÍSTICAS DE BASE SEXO FEMININO 22% MÉDIA DE IDADE 58 ANOS FUMANTES 39 % DIABÉTICOS 18% (PCI) e 23% (TMO) MÉDIA FEVE 47% TEMPO MÉDIO DO IM ATÉ RANDOMIZAÇÃO 8 DIAS TROMBOLÍTICO ADM.EM ATÉ 24 H 20% STENTS FARMACOLÓG. 8% DA 36% CX 15% CD 49%

RESULTADOS DO ESTUDO

OAT Trial: Meta Primária Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) (% pacientes) Hazard Ratio 1.16, p=0.20 A meta primária (morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) ocorreu em 17.2% dos pacientes submetidos a ATC e 15.6% do grupo sob tratamento clínico ([HR] 1.16, p=0.20).

OAT Trial: Componentes da Meta Primária (% pacientes) p<0.001 p=0.83 p=0.13 p=0.08 p=0.92 % Reinfarto Total Reinfarto Não-fatal Elevação de Marcadores Cardíacos Morte ICC CF IV (NYHA)

OAT Trial: Componentes da Meta Primária As taxas de reinfarto não fatal mostrou uma tendência a ser maior no grupo ACTP ( p = 0,08 )  infartos verdadeiros com supradesnível do segmento ST que aconteceram durante o período de seguimento  embolização do conteúdo da obstrução durante o procedimento bloqueando a circulação colateral para a região ????? Elevações dos marcadores cardíacos dentro das primeiras 48 horas de randomização foram significativamente mais freqüentes no grupo submetido a angioplastia (10.0% vs. 3.3%, p<0.001). Não houve diferenças entre os componentes individuais da meta composta incluindo morte (9.1% na ATC vs. 9.4% nao tratamento clínico, p=0.83) ou ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%, p=0.92) entre os grupos.

82% alcançaram fluxo TIMI 3 87% receberam apenas 01 stent OUTROS RESULTADOS GRUPO INTERVENÇÃO: ACTP com sucesso de 87% 82% alcançaram fluxo TIMI 3 87% receberam apenas 01 stent 8% receberam stent farmacológico GRUPO TMO: 3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após 30 dias

Recentemente foi publicada uma análise de segmento tardio do estudo OAT: A mediana do seguimento foi de 5,8 anos e não foram evidenciadas diferenças significativas entre os grupos qto ao end point primário (HR, 1,04; 95% IC, 0,86 –1,27; P=0.68). As taxas de reinfarto se mostraram igualmente equivalentes entre os grupos. As taxas de angina se mostraram reduzidas no grupo ICP ao longo do primeiro ano; contudo, essa diferença deixou de ser significativa após o período, mantendo-se apenas uma tendência. Finalmente, o tipo de stent utilizado (farmacológico ou não-farmacológico) não exerceu influência nos desfechos.

CONCLUSÕES

OAT Trial: Conclusões Em pacientes estáveis de alto risco com oclusão total persistente da artéria coronária relacionada ao evento primário, a realização de angioplastia entre 3 e 28 dias após o IM não se mostrou associada a diferenças na ocorrência da meta composta de morte, reinfarto ou ICC CF IV (NYHA) comparada ao tratamento conservador em um seguimento de 3 anos. (mais recentemente, 6 anos). A despeito de não se observar diferenças na meta primária, a realização de ATC associou-se a uma tendência maior de reinfarto comparada ao tratamento conservador, porém mantendo sem significância estatística em 6 anos.

CONCLUSÕES O objetivo primário de reperfusão do IM com supradesnível do segmento ST não é indicado em pacientes admitidos tardiamente e com oclusão total e persistente da artéria coronária. O estudo OAT, maior estudo randomizado nesse tipo de população contra-indica o uso de ATC tardia para desobstrução de coronárias com oclusão persistente. A despeito dos resultados desfavoráveis desse estudo, a presença de oclusão persistente da artéria coronária continua sendo um problema para uma boa parte dos pacientes. Ainda não há nenhum tratamento adequado para essa condição.

DIRETRIZES DE INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS DA SBHCI-2008 Intervenção coronária percutânea de vaso coronário ocluído com retardo > 24h após ocorrência de IAM, em pacientes assintomáticos, uni ou biarteriais, hemodinamicamente estáveis e sem evidências de isquemia miocárdica  IIIB

DIRETRIZES DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA : ACC/AHA/SCAI - 2011 CLASSE III  angioplastia em artéria totalmente ocluida > 24h após IAM com supra-sts em pacientes hemodinamicamente estáveis, assintomáticos, sem evidências de isquemia severa.

MESMO CONTRA-INDICADA PELAS PRINCIPAIS DIRETRIZES, A INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA, NESTAS SITUAÇÕES, CONTINUA SENDO AMPLAMENTE REALIZADA, INCLUSIVE NOS EUA.