O Estudo COURAGE : Verdades e Mentiras XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO Belo Horizonte, 11/05/2012 Dr. Eduardo Szuster Cardiologia Intervencionista BIOCOR INSTITUTO 1

DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL 2

DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL Prevalente 13.200.000 americanos com DAC; 6.800.000 americanos com angina peito. Estudo Framingham – risco DAC sintomática ao longo vida 49% homens; 32% mulheres. Estimativa da OMS – De 7,7 milhões para 11,1 milhões óbitos por DAC. Estas cifras demostram a magnitude do problema e o seu impacto economico. Sendo assim, todos os esforcos devem se utilizados para o tto desta populacao de pacientes. Braunwald 7 edição, cap. 50 3

Angina Estável Tratamento Baseado em 5 aspectos Identificar e tratar doenças associadas que precipitem ou pioram a angina; Reduzir fatores de risco coronariano; Aplicar métodos para ajuste do estilo vida; Tratamento farmacológico; Revascularização. Todas abordagens precisam ser consideradas, freqüentemente, simultaneamente em cada paciente (Braunwald- 7a edição – cap. 50) Dados do estudo Framingham mostraram que, antes da moderna terapia do paciente com angina estavel, a mortalidade anual dos pacientes era de cerca de 4%. Esta mortalidade foi reduzida para taxa de 1,7% a 3% e a uma taxa de eventos maiores de 1,4 a 2,4%. 4

ANGINA ESTÁVEL Tratamento Tratamento depende : Sintomas; Estado funcional; Complexidade anatômica. Estas cifras demostram a magnitude do problema e o seu impacto economico. Sendo assim, todos os esforcos devem se utilizados para o tto desta populacao de pacientes. Braunwald, 7ed., Cap. 50 5

Impacto da carga isquêmica em eventos adversos Estratificação risco Assim sendo, quando revisamos as diretrizes o que observamos e a selecao de uma populacao de baixo / medio risco para eventos maiores ao longo de 1 ano; isto significa dizer que antecipamos baixa incidencia de eventos maiores, com toda a dificuldade que isto pode significar para que uma terapia sobressaia sobre outra. 6

EXTENSÃO DOENCA X RESULTADO CLINICO 7

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COURAGE TRIAL O Estudo foi baseado na superioridade da intervencao percutanea sobre o tratamento clinico isolado na reducao de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com DAC estavel. Para verificar isto, o objetivo primario foi o composto de obito de qq causa e infarto nao fatal, na expectativa de que o tto ATC + clinico exibisse 22% menos de eventos do objetivo primario que o tto clinico isolado. Estudo 9

População estudada Inclusão Exclusão Pacientes com angina estável (I a III) e naqueles em que angina classe IV inicial foi estabilizada; Estenose > 70% em pelo menos uma artéria epicárdica proximal com evidência objetiva isquemia ou; Estenose > 80% e angina clássica sem teste provocador; Anatomia favorável para angioplastia; Indicação para angioplastia pelas diretrizes. Angina classe IV; Teste marcadamente positivo para isquemia infra st significativo resposta hipotensiva ao TE; Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento FE < 30%; Revascularização menor que 6 meses; Anatomia desfavorável para angioplastia !!! 10

35539 p 2287 p MUNDO REAL ? Mulheres – 15% Melanodermas – 5% Ate 80% A selecao de pacientes foi feita no periodo compreendido de 06/99 a 01/04 em 50 centros americanos e canadenses, o que significa dizer que o recrutamento medio foi de 1pct/hospital/mes. Alem disto, no seguimento tardio demonstrou-se que o acompanhamento medio foi de 90% no primeiro ano mas apenas 37% no quinto ano. Mulheres – 15% Melanodermas – 5% 2287 p 6% total randomizado, apos o cat. Ate 80% Classe 0 a 2 15,7% perda 8,5% perda 11

POPULAÇÃO ESTUDADA Severidade da doenca foi, em media, moderada. Encontramos pequeno percentual de pacientes com lesao em DA proximal, apesar de muitos pacientes multiarteriais (~70%). 12

Resultados Óbito 8,3% IAM – 12,3% Nova Revasc. – 32,1% Óbito 7,6% A curva demonstra a igualdade entre os tratamentos. Contudo, a analise criteriosa nos mostra uma mortalidade anual de 0,4 %, compativel com um grupo de pacientes muito selecionados e com baixa mortalidade esperada pelas caracteristicas apresentadas. Este fato fica ratificado quando vemos que a projecao de eventos maiores em 3 anos era de 614 eventos (21%). Contudo, mesmo com mudanca metodologica (conceito mais liberal de IAM), o numero de eventos foi de apenas 413, muito abaixo do esperado (12%). Cabe a pergunta : E MELHOR TRATARMOS UM PACIENTE ESTAVEL OU NECESSITARMOS DE UMA REVASCULARIZACAO DE URGENCIA 13

Resultados Tratamento Farmacológico ESPERADO OBSERVADO ADERÊNCIA boa > 90% AAS, Estat. e Bb LDL < 85 mg/dl maioria 70% PAS < 130 mmHg 65% PAD < 85 mmHg 94% HAB A1C < 7% 45% Os resultados demontram que o esforco para tratar o paciente sao validos e devem ser perseguidos sempre. Mesmo assim, com toda a logistica empregada no trabalho observamos que algumas metas nao foram totalmente satisfatorias. Isto significa que devemos nos esforcar cada vez mais para empregarmos a terapeutica adequada e que este empenho e valido e traz retorno 14

Qualidade vida Sem angina 33% ATC 72% 67% 58% Como era de se esperar, em uma populacao de baixo risco, o beneficio do tto intervencionista e pp em melhorar a qualidade de vida do paciente, o que e bem demonstrado ao longo dos 3 anos iniciais; no 5 ano de seguimento este beneficio e sustentado, mas sem significancia estatistica por melhor desempenho do tto clinico (consequencia do cross-over?) 13% 74% 72% 66% p <0,01 1a e 3a 12% 15

Resultados Desempenho Angioplastia Sem Core Lab formal difícil avaliar : Gravidade da estenose, Localização, Determinar sucesso do procedimento (<90% sucesso clínico). 70% pacientes multiarteriais Apenas 36% com mais de 1 stent – RVM incompleta Baixa utilização DES (3%) 21% procedimentos adicionais em 10 meses Reestenose ? Procedimento estadiado ? Progressão doenca ? No periodo do estudo (99 a 2004) foram utilizados pp stents convencionais e de geracoes mais antigas, o que significa dizer menor capacidade de tratamento da doenca coronariana. E publico e notorio o grande avanco conseguido no armamentario terapeutico do intervencionista, com stent convecionais com maior poder de navegacao, alcancando estenoses mais complexas, com hastes mais finas (menor resposta inflamatoria), sem contar com os stents farmacologicos. Nao menos importante foi a evolucao dos fios guia e de outros dispositivos para tto da doenca coronariana. 16

Fundamental Differences in Stent Design “Second” Generation “First” Generation CYPHER TAXUS Liberté ENDEAVOR XIENCE V Stent Platform BX Velocity Liberté DRIVER ML VISION Alloy Stainless Steel Cobalt Nickel Cobalt Chromium Strut Thickness .0055” .0038” .0036” .0032” Drug Load 150 g Sirolimus 112 g Paclitaxel 180 g Zotarolimus 88 g Everolimus Polymer Thickness 12.6 m 17.8 g 4.8 m 7.8 m

Next Gen DES  Thinner Struts – Less Polymer Platform Material Strut Thickness Strut Width Express™ Stent Stainless Steel 0.0055” 132 m 71–91 m Liberté™ Stent 0.0038” 97 m 76–94 m Element™ Stent Platinum Chromium Alloy 0.0032” 81 m 61–89 m Veriflex and footnote Add inch behind measurement 18

2012 Fios guia Avanços técnicos : Tronco coronária esquerda, Bifurcações, Oclusões totais, Lesões longas, calcificadas. Cateter balão Stents 1999 a 2004 2012

Subestudo nuclear 20

Subestudo nuclear 21

Doença Coronariana Estável 2012 22

Pacientes assintomaticos com menor numero de eventos que sintomaticos, independente do tratamento; menor tendencia para mortalidade , sem p significativo. 23

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Conclusões Verdades e Mentiras Baixa mortalidade populações de muito baixo risco; Melhor qualidade vida com INTERVENÇÃO associada; Terapêutica ideal deve ser perseguida sempre (MUNDO REAL); Controle clínico ideal é muito difícil no mundo real; ATC no período de 99 a 04 com menor numero possibilidades terapêuticas; Avanço contínuo da intervenção impede transferir para hoje a realidade da intervenção de 10 anos atrás 25

MENTIRA Tratamento Clínico Intervenção Percutânea 26