Fluxograma dos exames de imagem no trauma abdominal aberto e fechado e interpretação dos achados radiográficos relevantes Universidade Federal de Viçosa Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA – UFV Coordenador: Prof. Flávio Duarte

Introdução Spleen 40.6% Colorectal 3.5% Liver 18.9% Diaphragm 3.1% Acidentes são principal causa de morte < 45 anos Mecanismos de trauma: Trauma contuso: compressão, colisão  deformação ou ruptura de vísceras sólidas e ocas. Órgão mais lesado: baço Spleen 40.6% Colorectal 3.5% Liver 18.9% Diaphragm 3.1% Retroperitoneum 9.3% Pancreas 1.6% Small Bowel 7.2% Duodenum 1.4% Kidneys 6.3% Stomach 1.3% Bladder 5.7% Biliary Tract 1.1% Rosen: Emergency Medicine (1998)

Trauma penetrante: Facada: baixa energia, causa lacerações Arma de fogo: transferência de energia cinética, gerando cavitações, desarranjo e fragmentações

ATLS Não é consenso pleno, no entanto continua a ser usado na maioria dos centros Propósito: sistematizar, acelerar e tornar eficiente o cuidado a pacientes vítimas de trauma através do estabelecimento de prioridades no atendimento, diminuindo a morbimortalidade Usado pelos cirurgiões para saber as indicações dos exames de imagem Faz com que os integrantes da equipe de trauma “falem a mesma língua” Kool e Blickman, 2007

Três premissas básicas: 1) Tratar as maiores ameaças à vida primeiro; 2) Aplicar tratamento indicado mesmo sem diagnóstico estabelecido; 3) A história detalhada não é necessária para início da avaliação e tratamento. Atendimento é dividido em exames primário e secundário Primário: identificação e tratamento de lesões potencialmente fatais. ABCDE. Exames de imagem não devem interferir ou adiar. Exame secundário: todas as outras lesões. “Da cabeça aos pés”. Kool e Blickman, 2007

ATLS Exames de imagens podem ser muito úteis, mas devem ser usado de forma criteriosa e não interromper ou adiar a estabilização do doente Complementares ao exame primário: - Rx de tórax, pelve e coluna cervical - FAST Complementares ao exame secundário: - TC, estudos contrastados - Rx de colunas torácica e lombar e de extremidades: * Exames de imagem (pcp TC) são muito pouco valorizados pelo ATLS tradicional, ao contrário do que ocorre na prática Kool e Blickman, 2007

ATLS – trauma penetrante Abdome: Hemodinamicamente instável: laparotomia imediata Hemodinamicamente estável: Rx de abdome: pneumoperitôneo (ar sob cúpula, sinal de Rigler, sinal da bola de futebol) Kool e Blickman, 2007

ATLS - Trauma Contuso Radiografia de tórax: posição do tubo, hemo/pneumotórax (FAST) Rx de pelve: quando o mecanismo do trauma ou exame clínico levantam suspeita de fratura (TC é mais sensível, mas...) Abdome: FAST: indicar pacientes que precisam de laparotomia imediata. TC: é mais sensível para lesão vasculares e viscerais, mas só deve ser feita depois do paciente estabilizado (TCMD?) *Suspeita de ruptura diafragmática: Rx com contraste VO, TC Kool e Blickman, 2007

Exame primário: A B C Airway Breathing Circulation Exame secundário: TC de abdome, estudos contrastados Hemodinamicamente instável Hemodinamicamente estável FAST Rx de pelve D E Disability Exposure Kool e Blickman, 2007

Triagem: Hemodinamicamente instável (pacientes de alto risco): Emergência: Estável = “estar atento e monitorar continuamente o paciente” Instável = atitude imediata Hemodinamicamente instável (pacientes de alto risco): LPD: + se hemac > 100.000, leuc > 5000, presença de bile ou material alimentar/fecal. Tendência em ser substituído pelo FAST FAST Rx de pelve Hemodinamicamente estável: TC : moderada ou alta suspeita de lesão intrabdominal FAST ou acompanhamento clínico para pacientes com baixa suspeição clínica Jeffrey, Manaster

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Objetivo: identificar fluido na cavidade peritoneal. Pode-se também fazer avaliação de hematoma em órgão sólido. Boa E e S *Paciente grave: líquido em 3 recessos (~ 1000 ml) Consenso sobre utilização do FAST. J Trauma, 1999 Flato, 2010

4 pontos Espaço de Morison (hepatorrenal)

Recesso esplenorrenal e espaço periesplênico Flato, 2010

Fundo de saco de Douglas Ponto mais baixo da cavidade peritoneal Flato, 2010

Cavidade pericárdica Flato, 2010

FAST estendido (EFAST) Amplia avaliação para cavidade torácica Pneumotórax Hemotórax Ruptura diafragmática Indicações: trauma cardíaco penetrante e fechado, trauma abdominal fechado, trauma torácico, pneumotórax, hemotórax, hipotensão não esclarecida Flato, 2010

Flato, 2010

Linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão-diafragma) Flato, 2010

Avaliação anterior do hemitórax direito Linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º espaço intercostal  Avaliação anterior do hemitórax direito Flato, 2010

FAST Vantagens Desvantagens Não é bom em perfuração de víscera oca Ø contraste ou radiação Resultado rápido Portátil Não-invasivo Possibilidade de repetição constante Não é bom em perfuração de víscera oca Não visualiza retroperitôneo Operador dependente Flato, 2010

Vale lembrar  A coleção liquida pode ser de pequeno volume  importância do rastreamento metódico e cuidadoso, apesar da urgência e pressa na realização do exame. A coleção líquida pode se localizar somente na pelve, apesar da ruptura estar em órgão do abdome superior. Acidentes automobilísticos: “Pensar na hipótese de o paciente estar alcoolizado, depois de ingerir muita cerveja. Com isso, sua bexiga deveria estar cheia. Se o ultra-sonografista não visualizar a bexiga ou, visualizar uma bexiga pequena ou ainda, líquido livre na pelve, pensar na hipótese de ruptura vesical devido ao trauma direto na bexiga cheia na hora do acidente. Nestes casos, provavelmente não há choque hipovolêmico iminente, mas a ruptura da bexiga também sangra e deve ser preocupante. Porém a maior quantidade de liquido livre neste caso, deve ser de urina”. Líquido livre intra-abdominal em pequena quantidade é encontrado em 2% dos pacientes, sem nenhuma história de trauma abdominal. Geralmente o sangue intra-peritoneal é reabsorvido sem nenhuma seqüela

TC: DD fluido abdominal Líquido intraperitoneal com baixa atenuação (< 15 UH): Traumático: ruptura de bexiga, perfuração de alça com fluido Não traumático: ascite, líquido dialítico, peritonite (por TB), ruptura de cisto ovariano. Líquido intraperitoneal com alta atenuação (> 30 UH): Hemoperitôneo: sangue livre (30 – 45 UH) ou coagulado (45 – 60 UH) Contraste oral extravasado (> 100 UH) Sangramento arterial ativo (> 150 UH) Jeffrey, Manaster

Anatomia cavidade peritoneal

Baço

Melhor exame: TC com contraste Trauma esplênico Def.: lesão do parênquima esplênico com ou sem ruptura da cápsula Aspecto: região de baixa atenuação. Pode haver sangramento ativo, que terá alta atenuação Laceração: linear ou bordos irregulares que não realça (hematoma) Fratura: laceração que se estende do córtex externo até o hilo Hematoma subcapsular: promove contorno achatado do parênquima Suspeitar: dor, fratura de arcos costais, hemo/pneumotórax Melhor exame: TC com contraste

Sangramento ativo: linear = veia jorrando; arredondada = arterial (pseudoaneurisma)

Splenictrauma in a 3-year-old boy Splenictrauma in a 3-year-old boy.(a) Contrast-enhanced CT scan shows a ruptured spleen with free intraperitoneal fluid. The patient also had an associated liver laceration (not shown). (b) Contrast-enhanced CT scan obtained 6 weeks later after conservative management shows a posttraumatic cyst (arrow).

Hematoma/coágulo sentinela: sangue com maior densidade em volta do baço na TC sem contraste. Pode apresentar “camadas” quando há sangramento intermitente

Hematoma subcapsular: compressão da margem lateral do parênquima

DD

Tratamento Conservador em 91% Clínico expectante – lesões esplênicas isoladas grau I a III Esplenorrafia Esplenectomia Valle, 2009