Sedação, analgesia e delírio em Terapia Intensiva I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Dra Cintia Lucchini De Matteo Especialista em Anestesiologia, Terapia Intensiva e Terapia Antálgica pela Universidade de Napoli “Federico II”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” “La sedazione è uno stato di depressione della coscienza farmacologicamente indotto”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Pacientes críticos estão ansiosos, agitados, confusos, desconfortáveis e/ou com dor. Analgésicos e sedativos são utilizados na UTI para atingir o conforto do paciente e a tolerância ao ambiente. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Sedação Envolve um amplo espectro de condições desde um simples estado de cooperação, tranquilidade e vigília, com orientação têmporo-espacial preservada, até estados de depressão das respostas aos comandos, podendo ou não incluir a hipnose. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Analgesia Refere-se à ausência ou supressão da dor. Quase todos os pacientes em terapia intensiva necessitam de analgesia. Melhora das funções orgânicas Redução stress psicológico Recuperação das atividades e capacidade para cuidados próprios Alta hospitalar mais precoce I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Considerações gerais de tratamento Recordar que analgesia e sedação são duas técnicas médicas distintas A dose dos fármacos deve ser calibrada individualmente em base à resposta clínica e aos efeitos colaterais O bolus ev. deve ser diluído e administrado em 1-2 minutos para reduzir os efeitos colaterais Geralmente não é necessário realizar níveis de sedação tais que comprometam os reflexos de proteção e a função respiratória Pacientes idosos podem apresentar descompensação cardiocirculatória e respiratória mais facilmente quando utilizam sedativos/analgésicos; portanto necessitam de dosagens mais baixas

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Sedação - Indicações Minimizar o desconforto do paciente, promovendo sua adaptação ao meio Diminuir a ansiedade e agitação Ventilação mecânica Delirium I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Considerações - Investigar a etiologia do quadro de agitação antes de realizar a sedação É importante a avaliação diária da sedação com escalas A interrupção diária da sedação contínua diminui o tempo de VM e de internação no CTI A diminuição da sedação é importante para evitar um período prolongado de recuperação e reduzir os custos com exames complementares I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Sedação leve vs Sedação moderada Sedação profunda Anestesia geral I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Ansiólise Colaboração do paciente Sedação leve Manutenção reflexos protetivos das vias aéreas Presença de respiração autônoma Resposta adeguada a estímulos táteis ou verbais Sedação moderada Redução parcial ou completa dos reflexos protetivos Respiração autônoma reduzida ou ausente Falta de resposta a estímulos táteis ou verbais Sedação profunda Ausência de reflexos protetivos Respiração autônoma ausente Falta de resposta a qualquer tipo de estímulo Anestesia geral

Reflexos protetivos das vias aéreas mantidos Perda dos Perviedade das vias aéreas Fechamento das vias aéreas Respostas apropriadas Respostas inadequadas Sedação moderada Sedação profunda Anestesia geral vigilância Sedação e analgesia Parada cardiocirculatória

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Requisitos para uma boa sedação Segurança ! Conforto do paciente Imobilidade Rápida recuperação Analgesia I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Ansiedade Agitação Dor Complexa resposta orgânica Ativação SNA simpático Consumo O2 miocárdio Frequência Cardíaca Pressão arterial I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Como sedar??? Sedação excessiva Concentração plasmática Tempo Range terapêutico ideal Sedação inadequada Tempo I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Existem riscos ? “ Somente os estúpidos não têm medo “ John Wayne da “ Berretti verdi “ 1966 Para a SEDAÇÃO PROFUNDA o risco é considerado análogo ao da ANESTESIA GERAL!!!!! MORTALIDADE 1:20000 I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Sedação Efeitos adversos em geral: Atrofia muscular Predisposição a TVP Úlceras de pressão Lesões nervosas por compressão I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Monitorização durante a sedação/analgesia Função respiratória Oximetria de pulso -capnometria Função cardio-circulatória medição incruenta da P.A. -monitorização ECG Monitorização da temperatura corpórea e prevenção da hipotermia -otoscan -campos reflexores -Infusão de líquidos quentes Linee guida sedazione/analgesia Pistoia 118

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Fármacos disponíveis Tiopental Propofol Alfa agonistas Midazolam Opióides Ketamina I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Sedativos Dentre os mais utilizados estão: Propofol Benzodiazepínicos Midazolam Dexmedetomidina Precedex® I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Benzodiazepínicos ligam-se aos receptores do GABA no sistema nervoso central. ansiolítico, em doses maiores sedação e amnésia,anticonvulsivante e relaxamento muscular. Não são analgésicos Desvantagens: - depressão respiratória e cardiovascular - prolongamento de seus efeitos em pacientes graves (diminuição do metabolismo, aumento do volume de distribuição, idade avançada,insuficiência renal e hepática) Vantagem: reversibilidade (Flumazenil) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Propofol agonista do receptor GABA amnésia,sedação, broncodilatação, anticonvulsivante, relaxamento muscular Vantagens: - Rápido início de ação, titulável e recuperação rápida após a suspensão da droga (despertar brusco) - Observação neurológica em pacientes neurocríticos I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Propofol Desvantagens: Hipotensão arterial (vasodilatação e cardiodepressão direta) Depressão respiratória - Hipertrigliceridemia e acidose lática (grave) Sepse (emulsão lipídica,sem conservantes - usar técnicas assépticas, observar tempo de infusão) Dor local - Alto custo I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Dexmedetomidina - Precedex® agonista em receptores alfa-2 adrenérgicos no sistema nervoso central Efeitos: sedativo, ansiolítico, simpaticolítico e analgésico

Dexmedetomidina - Precedex® Vantagens: Efeito sedativo, mas cooperativo e alerta quando estimulado Mínima depressão respiratória Analgesia Utilização no desmame de prótese ventilatória Desvantagens: - Hipotensão arterial e bradicardia ( grave em pacientes hipovolêmicos) - Hipertensão arterial inicialmente - Alto custo I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Mensuração da sedação A sedação pode ser medida através de escalas e do eletroencefalograma Os métodos mais utilizados são: 1. Escala de Sedação de Ramsay 2. Escala de Sedação-Agitação de Richmond 3. BIS - Índice bispectral do EEG Salvo a avaliação eletrofisiológica, o uso de BNM contra-indica as outras escalas de avaliação da sedação I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Escala de sedação de Ramsay É a mais popular e objetiva O nível de sedação tem que ser individualizado pela condição clínica desejada Nos pacientes sob ventilação mecânica, geralmente utilizam-se valores entre 3 e 4 I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Escala de Ramsay 1 ansioso e agitado 2 cooperante, orientado e tranquilo 3 responde somente ao comando verbal 4 responde vivamente à compressão da glabela 5 responde levemente à compressão da glabela 6 nenhuma resposta à compressão da glabela I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Escala de Agitação-Sedação de Richmond(RASS) Vantagem: graduação do nível de agitação e ansiedade.

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” BIS O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebral. BIS (Bi spectral Index): monitor cerebral que avalia as curvas do EEG e permite a mensuração de valores que correspondem ao estado de alerta (ou hipnose no caso de anestesia) do paciente. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Sedação medida pelo BIS BIS Sedação (Hipnose) 100 Paciente acordado 80 Estado hipnótico leve 60 Estado hipnótico moderado < 60 Baixa probabilidade de consciência 40 Estado hipnótico profundo O Supressão do EEG I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Cuidados especiais Interrupção diária da sedoanalgesia Avaliação diária de capacidade de respiração espontânea Uso de medidas não farmacológicas Rodízio de drogas Uso de drogas de curta duração (dexmedetomidina) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Analgesia pós Operatória I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Dor pós Operatória Reação fisiológica ao trauma, distensão visceral ou doença Manifestações autonômicas e psicológicas Se não tratada evolui para DOR CRÔNICA!!!! I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor DOR: sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial. Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo. Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Reneé Descartes (400 anos atrás) “A chama que queima a mão é transmitida ao longo do sistema nervoso para o cérebro como um estimulo onde atormenta o homem com uma pequena chama”. Percepção como dor 4 Traduzindo... Estimulo nocivo 1 = calor Ativação do nociceptor 2 Transmissão para o cérebro 3 Mas o que a dor provoca ? I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Dor na UTI..... Como entender???? I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Dor x Comportamento Sir Charles Bell  

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Dor ↑ dos níveis plasmáticos de catecolaminas, cortisol, glucagon, vasopressina, hormônio do crescimento e de endorfinas hiperglicemia, resistência insulinica, ↑ da gliconeogênese, catabolismo protéico, retenção de sódio e água e diminuição da resposta imune I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Sistema Respiratório Tensão Muscular Hipoxemia Complacência Pulmonar Hipercarbia Alteração V/Q Atelectasia Pneumonia I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Sistema Endócrino ACTH Catabolismo Proteico Cortisol Lipólise / ICC Glucagon Hiperglicemia Epinefrina Insulina Testosterona Anabolismo Aldosterona Retenção Sal e Água ADH ICC Catecolaminas Vasoconstrição Angiottensina II Contratilidade Miocárdio FC I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Sistema Cardiovascular Trabalho Cardíaco Arritmias Angina Infarto ICC I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Sistema Imunológico Linfopenia Resposta Imunológica  SRE Leucocitose  Atividade Linfócito T I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Coagulação Adesão Plaquetária Fenômenos Tromboembólicos Fibrinólise Ativação Cascata Coagulação I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Sistema Gastro-intestinal Tônus Esfíncter Íleo Tônus Muscular I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Reações Adversas da Dor Sistema Genito-urinário Tônus Esfíncter Retenção Urinária Tônus Muscular I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Analgésicos Opióides Não-opióides: Antiinflamatórios não-hormonais Anestésicos locais Corticóides Anticonvulsivantes e alfa-agonistas I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Escada analgésica - OMS I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Vias de Administração Endovenosa Intramuscular Oral – SNG/ SNE Subcutânea Transdérmica Retal Peridural I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Locais de Ação dos Analgésicos I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Opióides Principais drogas analgésicas usadas em paciente da UTI Se ligam a receptores no sistema nervoso central e periférico Produzem analgesia, mas não ansiólise. Em altas doses têm ação sedativa A depressão respiratória é frequente I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Opióides - Características Atuam nos receptores opióides Têm sinergismo com BZDs e o propofol Depressão respiratória e cardiovascular são efeitos colaterais importantes Diminuem a motilidade gastrintestinal Podem produzir prurido, náuseas e vômitos Antídoto I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Opióides Fentanil e a morfina são os mais usados A meperidina é contra-indicada para uso em pacientes graves da UTI (Consenso Brasileiro de Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular, 1998) Remifentanil I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Analgesia – Outros métodos Bloqueios analgésicos PCA

Variação do Nível Sérico I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Eficiência PCA Peridural PCA Venoso Peridural Endovenosa Bolus I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Monitorização da analgesia Realizada através de escalas numéricas, visuais e categóricas

Nenhuma dor…0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10…a pior dor imaginável Sedação/analgesia no paciente em ventilação espontânea Implica realizar uma avaliação quantitativa da dor O tratamento antálgico deve ser feito em função da intensidade da dor Escalas da dor Escala de avaliação verbal (VRS) - 0 dor ausente - 1 dor leve - 2 dor moderada - 3 dor intensa - 4 dor extremamente intensa Escala analógica visual (VAS) Nenhuma dor…0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10…a pior dor imaginável Linee guida sedazione/analgesia Pistoia 118

Avaliação da Analgesia Alívio Total  Ajustar Dose Parcial Nulo Duração Suficiente Ajustar Intervalo Insuficiente Efeitos Colaterais Selecionar Drogas I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Problemas da Sedação e Analgesia Prolonga o tempo de Ventilação Mecânica Tolerância Síndrome de Abstinência Imunossupressão I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Delírio em UTI Estado confusional agudo com declínio na atenção e cognição. Quadro comum e potencialmente evitável Geralmente sintoma de uma condição clínica ameaçadora à vida I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Delirium Flutuação/ mudança no estado mental E 2. Inatenção 3. Pensamentos desorganizados OU 4. Alteração do nível de consciência I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Tipos Hiperativo: Agitação, vigilância. Hipoativo: Letargia, diminição da atividade motora e mental. Mais comum EM IDOSOS. Frequentemente confundido com DEPRESSÃO. Misto Em UTI: Hiperativo puro é raro ( < 5%) Hipoativo e misto: PREDOMINANTE (45% cada) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Epidemiologia Prevalência comunidade geral: 1-2% Aumenta com a idade 15-53% em pós- operatório de idosos 70-87% em idosos na UTI 32-66% dos casos não são reconhecidos I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Fisiopatologia Várias hipóteses (Natureza multifatorial ) Principal hipótese: inflamação neurotransmissão stress crônico Injúria Resposta inflamatória cerebral Alteração da atividade neuronal/ neurotransmissão I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Fisiopatologia Principais neurotransmissores: 1. Acetilcolina ( Deficiência) 2. Dopamina ( Excesso) Outros: Norepinefrina, GABA, Serotonina, Glutamato, Melatonina I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Testes Diagnósticos O diagnóstico é clínico!!! Mini exame do estado mental CAM (Confusion Assesment Method) - ICU I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Critérios Avaliados – CAM Quadro Clínico Início agudo e curso flutuante Inatenção Pensamento desorganizado Alteração do nível de consciência Desorientação Déficit de memória Distúrbio da percepção Atividade psicomotora anormal Ciclo sono - vigília Início agudo e curso flutuante Inatenção Pensamento desorganizado Alteração do nível de consciência Déficit cognitivo Distúrbios de percepção Distúrbios psicomotores Alteração do sono - vigília Distúrbios emocionais I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Fatores predisponentes Características demográficas: > 65 anos e sexo masculino Estado cognitivo prévio: déficit cognitivo, história pregressa de delirium Estado funcional: Dependência funcional, Imobilidade Prejuízo sensorial: Visual e/ou auditivo Redução da ingesta oral: Desidratação, Desnutrição Drogas: uso de múltiplos psicotrópicos, abuso de álcool Condições médicas coexistentes: Doença severa ou crônica, distúrbios metabólicos, trauma I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Fatores precipitantes Drogas: hipnóticos, narcóticos, drogas anticolinérgicas, abstinência (álcool e drogas) Doenças neurológicas primárias: AVC , meninigite ou encefalite Doenças intercorrentes: Infecção, hipóxia, choque,desidratação, distúrbios metabólicos Cirurgias Ambientais: UTI, contenção mecânica, sonda vesical de demora, múltiplos procedimentos, dor, stress emocional Privação do sono I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Prevenção APESAR DE MUITOS CASOS SEREM INEVITÁVEIS, TRIALS SUGEREM QUE 30-40% SÃO EVITÁVEIS “ THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL” 1. Orientação e atividades terapêuticas cognitivas 2. Mobilização precoce 3. Intervenções não farmacológicas para reduzir o uso de psicotrópicos quando possível 4. Intervenções para reduzir a privação do sono 5. Métodos de comunicação (pranchetas), uso precoce de óculos e aparelho auditivo 6. Intervenção precoce na depleção de volume I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Diagnósticos Causais Hemograma, Urianálise ou RX de tórax => Infecção Íons =>DHE Glicose => Distúrbios metabólicos Gasometria arterial Função renal e hepática => Disfunção e metabolismo das drogas Painel tireoidiano TC Crânio => AVC ECG => Isquemia miocárdica I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Manejo Buscar pelas causas – fatores precipitantes Cuidados de suporte Prevenir complicações (via aérea, mobilizar, evitar contenções, diminuir procedimentos) Tratar sintomas comportamentais I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Tratamento não farmacológico Ambiente calmo e confortável Ambiente com recursos de orientação (relógios, calendários, objetos familiares, revistas, óculos) Reorientação do paciente por parte da equipe Presença dos familiares Escalas para medicação e sinais vitais: evitar interrupção do sono Durante o dia: Luz, encorajar mobilização e atividades I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

Tratamento farmacológico Haloperidol: Antipsicótico típico - Bloqueia receptores dopaminérgicos Comentários: Agente de escolha - Menor efeito sedativo Anticolinérgico e hipotensor Efeitos extrapiramidais: C. I. na Doença de Parkinson Risperidona, quetiapina, olanzapina: Antipsicóticos atípicos Efeitos adversos: Efeitos extrapiramidais equivalentes pouco menores que haloperidol, prolonga o intervalo QTc. Lorazepam Efeitos adversos: Excitação paradoxal, sedação, depressão respiratória Trazodona (antidepressivo) Efeito adverso: Sedação I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Prognóstico Indicador de mal prognóstico 32-96% dos idosos recebem alta com sintomas (semanas a meses) Perda funcional, perda da independência, declínio cognitivo Prolonga a permanência hospitalar Aumento da morbi/mortalidade (mortalidade hospitalar 25 -33%) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Conclusões Avanços em UTI Remifentanil Patient Controlled Analgesia Propofol Humanização Novos sistemas de Monitorização I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

A Recompensa: um sorriso!! OBRIGADA