ABORDAGEM DO RECÉM NASCIDO NO PRONTO ATENDIMENTO Dr. Samir Nahass

RN NO PRONTO ATENDIMENTO Choque Hipertermia Gastrointestinal Sangramento Renal Sintomas Neurológicos Icterícia Desconforto Respiratório

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: CHOQUE

Cardiopatia congênita “canal dependente” Arritmias Choque: palidez, alteração do sensório, perfusão periférica ruim, taquicardia, pulsos de baixa amplitude, hipotensão Cardiopatia congênita “canal dependente” Arritmias Disfunção Cardiocirculatória relacionada com doença sistêmica Importante avaliar: história clínica, hidratação, diferença na amplitude de pulsos e TA nos membros, ritmo cardíaco Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, Rx de tórax, Eletrocardiograma

Taquicardia supraventricular Hipoplasia de VE Coarctação de aorta Sepse / Choque séptico Desidratação Taquicardia supraventricular Hipoplasia de VE Coarctação de aorta *Antibiótico *Bolus de cristalóide: 10ml/Kg *Dobutamina: 10mcg/Kg/min ou *Dopamina 10mcg/Kg/min *Iniciar infusão de Prostaglandina E1 Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min *Adenosina: 0,1mg/Kg *Cardioversão: 0,5-1J/Kg *Amiodarona 5-10mg/Kg

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Desconforto Respiratório: taquipnéia, retrações intercostais, subdiafragmáticas, supraclaviculares, esternais, gemência, aleteo nasal ,cianose Origem metabólica (Acidose metabólica) Cardiopatia Cianogênica “dependente de canal” Doença Respiratória Taquipnéia silenciosa: dor e hipertermia (ver fluxograma relacionado) Importante avaliar: História clínica, hidratação, sinais de desconforto, ausculta respiratória, temperatura axilar, oximetria de pulso (pré e pós-ductal), histórico de displasia broncopulmonar (DBP) Hemograma, Cultura, PCR, Gasometria e eletrólitos (AnionGap), Rx de tórax, função renal, glicemia, lactato

Associar ß-2 inalatório e corticoterapia sistêmica DBP Associar ß-2 inalatório e corticoterapia sistêmica Acidose metabólica (renal, intestinal, hipoxia tecidual, EIM, infecção) T4F, atresia tricúspide, Atresia pulmonar, Transposição de grandes artérias Bronquiolite Pneumonia *AnioGap elevado - tratar causa base. *AnioGap normal - repor BIC se necessário (15 - BIC atual x 0,3 x peso; infundir em 2 horas). Iniciar infusão de Prostaglandina E1 Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min *O2 e suporte ventilatório de acordo com a necessidade. *Hidratação venosa. *Fisioterapia. *O2 e suporte ventilatório. *Antibioticoterapia venosa (avaliar macrolídeo na suspeita de atípico / coqueluche). *Fisioterapia. *OVAS: Adrenalina Inalatória + Corticoterapia

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: HIPERTERMIA

Hipertermia: elevação da temperatura acima de 38ºC “Superaqueci-mento” Desidratação Infecção Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e débito urinário), obervação com controle de temperatura Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia, creatinina, lactato, Urina tipo 1 e Gram. Avaliação fecal. LCR e Rx de tórax de acordo com clínica

*Internação com Ampicilina + Gentamicina após culturas Excelente estado geral, Tax menor que 38,5ºC, sem alterações na história e exame Déficit ponderal elevado, Hipernatremia, oligúria, elevação da uréia sérica Suspeita de Infecção *Internação com Ampicilina + Gentamicina após culturas *Associar Cefalosporina de 3ªG se comprometimento do SNC *Associar Aciclovir se suspeita de infecção pelo HSV (convulsões, acometimento hepático) História sugestiva de superaquecimento - observar no PA por 6 a 12 horas, curva térmica, reavaliação em 24 horas *Problemas com alimentação: suplementar VO, internar (AC ou UCI) *Doenças sistêmicas: Hidratação venosa, tratar causa base

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS NEUROLÓGICOS

Sintomas Neurológicos: irritabilidade inconsolável, rebaixamento do sensório, convulsões Comprometimento direto (infecção, inflamação, malformações, hemorragia, leucomalácia) Comprometimento indireto (hipoperfusão, hipóxia, distúrbio hidroeletrolítico - DHE ou metabólico - DM) Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e débito urinário), temperatura, oximetria, pressão arterial, medicações Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia, creatinina, lactato, glicemia, USG de crânio, LCR (dependendo do caso)

*Estabilização respiratória e cardiocirculatória CONVULSÕES *Estabilização respiratória e cardiocirculatória *Detectar / tratar DHE e metabólicos (Glicose 10% - 2ml/Kg IV // Gluc Ca 10% 1:1 100mg/Kg IV // MgSO4 50% 0,25ml/Kg IM // NaCL 3% 1-4ml/Kg em 15 min) *Fenobarbital (até 40mg/Kg) *Fenitoína (até 20mg/Kg) *Midazolan (até 0,4mg/Kg/h) *Piridoxina (100mg IV) *Tratar sinais de hipoperfusão (vide fluxograma de choque). *Corrigir DHE. *Tratar hipoglicemia (SG 10% 2ml/Kg seguido de solução com TIG=6) *Atentar para a possibilidade de EIM *Iniciar antimicrobianos nos casos suspeitos de infecção. *Solicitar consulta com neurologista e/ou neurocirurgião nos casos de malformações *Investigar distúrbios de coagulação dos casos de hemorragia (vide fluxograma específico)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

Regurgitações / vômitos frequentes, distensão abdominal. Problemas anatômicos (malformações - estenose de piloro, invaginação, vólvulo) Problemas dietético-posturais Problemas funcionais (sepse, DHE, infecções intestinais, enterocolite, íleo meconial) Importante avaliar: história clínica, hidratação, regurgitações biliosas x claras, défit ponderal, pulso perfusão, TA, temperatura, diurese, dejeções Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, eletrólitos, uréia, creatinina, TP, TTPa, Rx de tórax, e abdome (AP e ortostase), USG de abdome

Orientações dietético- posturais Sinais clínicos ou radiológicos de malformação (dupla bolha p ex) Evolução ponderal satisfatória, eliminações fisiológicas, exames normais Sinais de infecção, regurgitações biliosas, distensão abdominal *Jejum *Sondagem gástrica *Hidratação e reposição de perdas *Rotina pré-operatória (exames, reserva de hemoderivados) Orientações dietético- posturais *Sonda naso / orogátrica calibrosa *Hidratação e correção de DHE *Antimicrobianos (ampicilina + gentamicina) de acordo com a necessidade (associar metronidazol em caso de perfuração) Consulta com cirurgião

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ICTERÍCIA

Hiperbilirrubinemia Neonatal Indireta (Aleitamento, leite materno, policitemia, sangue extra-vascular, incompatibilidade, deficiência de G6PD) Direta (BD > 2 se BTF até 5 ou BD > 20% do total se BTF > 5) Hemograma, reticulócitos, teste de Coombs, bilirrubina total e frações, transaminases, fosfatase alcalina, Gama GT, albumina. Checar Grupo Sanguíneo e fator RH da mãe e do RN. Checar sorologias para TORCH’s do pré-natal, USG de abdome Importante avaliar na história clínica: idade do RN em horas e dias, tempo de aparecimento da icterícia, tipo de alimentação, déficit ponderal e hidratação, diurese e dejeções (colúria, acolia)

Investigar os casos onde há elevação da bilirrubina direta Investigar os casos onde há elevação da bilirrubina direta. Atenção especial para a Atresia de Vias Biliares, Infecções Congênitas ,Erros Inatos do Metabolismo (Galactosemia), Deficiência de alfa-1 antitripsina e Cisto de Colédoco. Consulta com Gastropediatra *Avaliar Fototerapia ou Exsanguíneotransfusão (160ml/Kg - sangue total) de acordo com os níveis de Bilirrubina total e organograma de risco *Nos casos hemolíticos iniciar fototerapia intensiva imediatamente e considerar o uso de Imunoglobumina (Gamaglobulina imune 400-600mg/Kg) Encaminhar para acompanhamento e reavaliação ambulatorial os pacientes com hiperbilirrubinemia indireta sem nível para fototerapia, sem elevação de bilirrubina direta, bom estado geral e boa evolução ponderal www.bilitool.org

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SANGRAMENTO

Sangramento: paciente apresentando sangramento gastrointestinal, de vias aéreas, hematúria, hematomas e equimoses, sangramento no sistema nervoso central Coagulopatias secundárias a doenças sistêmicas (CIDV - infecções, enterocolite, tromboembolismo, asfixia) uso de medicações, problemas vasculares Problemas primários da coagulação (Doença hemorrágica do RN, fatores de coagulação, plaquetas) Importante avaliar: história clínica (início do sangramento, história familiar, uso de medicações), estado geral da criança (pacientes graves - doença secundária), sorologias TORCH’s Hemograma (contagem de plaquetas pelo método de Fônio se necessário), Culturas, PCR, TP, TTPa, fibrinogênio, transaminases

Doença hemorrágica do RN: *Vit K 1mg IM *Plasma Fresco 10ml/Kg Paciente sem sinais de doença sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de TP e TTPa Paciente sem sinais de doença sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de Plaquetas Paciente com sinais de doença sistêmica, alterações em TP, TTPa e Plaquetas Doença hemorrágica do RN: *Vit K 1mg IM *Plasma Fresco 10ml/Kg Considerar CIVD. Se sangramento ativo: *Vitamina K 1mg *Plasma Fresco 10ml/Kg *Plaquetas 1UI/3Kg *Crioprecipitado 10ml/Kg Trombocitopedia Imune De acordo com orientação do Hematologista administrar: *Gamaglobulina Imune *Corticoterapia sistêmica *Transfusão de Plaquetas

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ALTERAÇÕES URINÁRIAS

Paciente apresentando redução da diurese Pré-renal Renal Pós-renal Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, eletrólitos, uréia, creatinina, albumina, Urina tipo1 Rx de tórax, Eletrocardiograma, USG de rins e vias urinárias Importante avaliar: história clínica, hidratação, sinais de hipoperfusão sistêmica, padrão ventilatório, palpação abdominal, exame da genitália

Sondagem vesical de permanência Suspeita de Válvula de Uretra posterior, bexiga neurogênica Sinais de desidratação, hipoperfusão tecidual Ausência de resposta após ajuste volêmico e hemodinâmico, além do estímulo diurético Sondagem vesical de permanência *Ajuste da volemia (Bolus de cristalóide 10ml/Kg, até 60ml/Kg) e hemodinâmica (drogas vasoativas) *Se resposta ausente promover estímulo diurético com 1mg/Kg de furosemida após 60ml/Kg de cristalóide, ou antes em caso de sinais de sobrecarga Comprometimento Renal: *Promover restrição de fluídos *Otimizar terapêutica diurética *Tratar acidose se presente e indicado *Tratar hipertensão *Atentar para hiperkalemia e hiponatremia Consulta com Nefropediatria e Urologia