UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DISCIPLINA DE SAÚDE DO IDOSO PROF. DR. CARLOS TAKEO Caso Clínico Dourados/ MS, 2009

Identificação T. J. F. R. , sexo masculino 60 anos Branco Naturalidade: Cruz Alta/ RS Estado civil: divorciado Residência: Lar do Idoso de Dourados Profissão: trabalhador braçal

Histórico de Vida Nasceu em Cruz Alta/ RS - até 50 anos Campo Grande/ MS - até os 56 anos (filho o expulsou de casa) Dourados/ MS (amigo) Casa da Acolhida em Dourados/ MS (recolhido da rua) Lar dos Idosos.

Histórico de Vida Trabalhador rural no RS Serviços gerais – saqueiro (30 anos) Não sai do Lar (não tem vínculos de amizade com nenhum outro residente)

Histórico de Vida  Paciente diz acreditar em Deus, mas não tem religião. Quanto aos parentes, não tem contato com nenhum deles. Alguns amigos de longas datas, o visitam raramente.

Histórico de Vida Filhas: Cláudia e Silvana. Filho: José Maurício. Aparenta solidão, mas não se queixa disso. Sente-se feliz e de bem com a vida. Sorri todo tempo, faz piadas e foi muito acolhedor.

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA

Mini Exame Mental de Folstein Ensino Superior Incompleto - Pontos: 27/30 Destaque: O paciente respondeu a todas as perguntas de maneira satisfatória, tendo problemas apenas com as questões de subtração (3/5) e na memória de evocação (2/3).

Condições emocionais/ presença de sintomas depressivos O paciente não pontuou nessa escala, não mostrando nenhum indício de depressão. Porém, é importante relatar que era um senhor “que se emociona fácil”.

Suporte Familiar e Social Atualmente, não recebe apoio da família, mas diz que ainda está disposto a ouvir suas opiniões. Conta com o apoio de amigos e dos ajudantes e moradores do Lar.

Avaliação Nutricional Pontos: 22,5/30 Destaque: Risco de desnutrição – perda de peso, mais de 3 medicações, doença aguda nos últimos 3 meses, institucionalizado.

Escala de Marcha e Equilíbrio Destaque: O paciente apresenta um pequeno déficit que é causado por um retardamento da perna esquerda. Acredita-se que foi causado pelo AVC.

Tanto para AVD quanto para AIVD o paciente se mostrou independente. Escala de Katz e Lawton Katz: 6/6 para independência Lawton: 6/7 para independência 1/7 para dependência parcial Tanto para AVD quanto para AIVD o paciente se mostrou independente.

EXAME CLÍNICO

História da Doença Atual 1994 - “CA de próstata” - Nefrectomia esquerda 1996- 1997 - Dor ao evacuar, em ardor; - Enterrorragia - 1x por dia - Emagrecimento: 21Kg em 3 meses 2008 (Setembro) - AVC

História da Doença Atual Atualmente 3x a 4x/ dia diarréia e melena faz uso de frauda sangue e pus cheiro forte e persistente

Condições Atuais de Saúde Medicações atuais Alergia: Neg Fumo - 2 maços/ dia/ 56 anos Álcool: Neg Drogas e substâncias relacionadas: Neg Dieta: hiperlipídica, hipernatrênica e hipercalórica Ingestão de água: 3 a 4L/ dia

História Patológica Pregressa Doenças da Infância Caxumba Sarampo Vacinas: não se recorda qual Doenças do Adulto HAS: Neg DM: Neg Vacinas: gripe

História Mórbida Familiar CA Mãe: CA de mama Óbito aos 60 anos Cardiopatia Pai: IAM Óbito aos 68 anos Irmão: IAM Óbito aos 55 anos

Interrogatório Sintomatológico 1x / mês – congestão nasal - Catarro líquido, amarelado, inodoro 2x / dia – tosse - Catarro acinzentado, inodoro

Exame Físico Geral BEG, eupnéico, acianótico, anictérico, hidratado, afebril, corado; 85 Kg; 1,73 m; IMC: 28,4; FR: 21 ipm; FC: 78bpm; PA MMSS E: 110/70 mmHg; Biótipo: normolíneo; Decúbito: indiferente;

Exame Físico Geral Pele/Fâneros: Canície, Calvície Fisiológicas; pele íntegra, comum à idade, com manchas hipercrômicas (nevos melanocíticos); apresenta baqueteamento digital; ausência parcial de peças dentárias; Gânglios não palpáveis; Fácies atípica;

Exame Físico Específico Pescoço Ausência de massas e cicatrizes visíveis; Pulsos carotídeos cheios, sem frêmitos, sem massas palpáveis. Ausência de nódulos tireoideanos palpáveis; Ausência de sopros cardíacos;

Exame Físico Específico Tórax Tórax em tonel, com cifose torácica discretamente acentuada. Ausência de massas, abaulamentos ou retrações visíveis; Nódulo Palpável, imóvel, 1 cm de diâmetro, região inferior da escápula. FTV normal. Expansibilidade e elasticidade diminuídas. Base pulmonar “D” a 7cm da escápula, “E” a 4 cm. Som claropulmonar em campos pulmonares. Pulmão direito discretamente timpânico; RV normal bilateral, MV diminuído em base pulmonar D. Pulmão esquerdo com MV +. Ausência de ruídos adventícios audíveis.

Exame Físico Específico Precórdio Ausência de abaulamentos e retrações palpáveis. Ictus cordis não propulsivo e não palpável. BNR 2T, levemente hipofonéticas, sem estalidos de abertura ou sopros audíveis.

Exame Físico Específico Abdome Abdome flácido, globoso, sem massas vísiveis. Cicatriz cirúrgica em região lombar, flanco “E”; Ausência de visceromegalias e massas palpáveis. Palpação não dolorosa em toda extensão abdominal; Som timpânico, submaciço fisiológicos; Ruídos hidroaéreos fisiológicos em campos intestinais.

Exame Físico Específico Extremidades coradas, com sinais de boa perfusão e sem escoriações; Pulsos pedioso e radial normais, sem frêmitos. Nervos cranianos com funções preservadas. Força em MMSS e MMII capaz de vencer resistência. Marcha ceifante;

Hipóteses Diagnósticas DPOC; Enteroparasitoses; Doença hemorroidária; Proctites; Infecções do cólon, reto; Neoplasias; Colite;

Hipóteses Diagnósticas EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma; Glicemia de jejum; Colesterol total+frações; Triglicerídeos; U e Cr; PSA; Urina I; EPF; Colonoscopia (?)

Obrigada Analiz Marchini Luciana Toral Priscila Zempulski