Hidratação em Pediatria Thais Pereira Cardoso Universidade Estadual de Londrina 17 de março de 2009

Homeostase Fisiopatologia Clínica Terapêutica Diagnóstico Classificações Terapêutica TRO Gavagem Tratamento endovenoso

Homeostase da Água

80% 70% 60% 50%

DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS 80 70 ÁGUA TOTAL 60 50 % ÁGUA ÁGUA INTRACELULAR 40 30 ÁGUA EXTRACELULAR 20 10 0 3 6 9 1 3 5 7 9 11 13 15 IDADE EM MESES ANOS ADULTO

(interstício e linfa=15%) Distribuição da água no organismo Homeostase da Água Transcelular (1 a 3%) Extra celular (20%) (LEC) Intra celular(40%) Intravascular (plasma = 5%) Extravascular (interstício e linfa=15%) Distribuição da água no organismo

Homeostase da Água

MOVIMENTAÇÃO E FIXAÇÃO DA ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS LÍQUIDO VASCULAR HIDROSTÁTICA bomba cardíaca ion sódio e PRESSÃO PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA proteinas plasmáticas LÍQUIDO INTERSTICIAL LÍQUIDO INTRACELULAR (TRANSPORTE ELETROLÍTICO)

COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DOS VÁRIOS COMPARTIMENTOS CATIONS ANIONS

Homeostase da Água

Controle água e eletrólitos Osmolaridade oferta de H2O HAD Excreção de H2O Excreção de Na Hipófise Carga de Na Volume EC Renina Angiotensina Aldosterona

AVALIAÇÃO Qual a magnitude do déficit de volume? Existe distúrbio de osmolaridade? Existe distúrbio ácido -básico? Existe distúrbio do metabolismo de potássio? Como está a função renal?

1) Qual a magnitude da perda volumétrica? Dados Hidratado Desidratado de algum grau Desidratado grave Aspecto Alerta Irritado/com sede Deprimido,comatoso, alteração do nível de consciência Fluxo periférico < 3 seg 3 a 5seg >5seg Pulso Cheio Fino Não palpável Elasticidade da pele Normal Diminuída Olhos Normais Fundos Muito fundos Fontanela Deprimida Muito deprimida Mucosas Úmidas Seca, saliva espessa seca

1) Qual a magnitude da perda volumétrica? Quadro clínico Leve Moderada Grave Pulso Cheio, FC normal Rápido Rápido,fraco impalpável PA (sistólica) Normal Normal, baixa Choque Diurese Diminuída Muito diminuída Anúrico Mucosa oral Levemente seca Seca Ressequida Fontanela anterior Deprimida Muito deprimida Olhos Fundos Muito fundos Turgor cutâneo Pastoso Pele Fria Fria, livedo, acrocianose Perda de peso estimado < 5% 5 a 10% >10% Déficit volume Até 50ml/ kg 50 a 100ml/kg >100ml/kg

(Picture Source: www.niaid.nih.gov/.../graphics/ dehydrated.jpg)

Pergunta 2

AVALIAÇÃO Qual a magnitude do déficit de volume? Existe distúrbio de osmolaridade? Existe distúrbio ácido -básico? Existe distúrbio do metabolismo de potássio? Como está a função renal?

2) Existe distúrbios de Osmolaridade? Osmolaridade Plasmática Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até de 2% Osm= 2 X{Na+}+ Uréia pl(mg/dL) + Glicose pl(mg/dl) 6 18

Tipos de balanço negativo Diarréia:isotônica ou hipertônica Seqüestro: isotônica Perda Cutânea: hipotônica Perda Renal: iso, hipo ou hipertônica Redução na ingesta

Classificação das desidratações em relação a osmolaridade: Isonatremia ou Isotônica 80% Hiponatremia ou Hipotônica 15% Hipernatremia ou Hipertônica 5%

ISOTÔNICA HIPOTÔNICA HIPERTÔNICA CONC. SÉRICA DE Na 130-150 m Eq /l < 130 >150 OSMOLARIDADE 300 m Osm / l < 280 >320 VOLUME E.C. DIMINUIDO M UITO DIM. (+++) POUCO DIM. (+) VOLUME I.C. MANTIDO AUMENTADO DIMINUIDO FAT.PREDISPONENTES DESNUTRIDOS GRAVES BAIXA IDADE PERDEDORES DE SAL TAQUIPNÉIA VÔMITOS TEMP.DE PELE FRIA FRIA QUENTE TURGOR DIMINUIDO POUCO DIMINUIDO MUITO DIM. MUCOSAS SECAS LIGEIRAM. ÚMIDAS MUITO SECAS SEDE MODERADA DISCRETA INTENSA DIURESE DIMINUIDA PRESENTE MUITO DIM. / AUS CHOQUE CASOS GRAVES PRECOCE TARDIO PSIQUISMO APATIA COMA HIPERIRRITABIL

2)Existe distúrbios de Osmolaridade? Desidratação isotônica ou isonatrêmica Mais freqüente, 80% dos episódios diarréicos, perda equivalente de água e eletrólitos.

2)Existe distúrbios de Osmolaridade? Desidratação Hipotônica ou Hiponatrêmica Na+< 130mEq/l Ocorre nas diarréias secretoras ou no uso abusivo (iatrogênico) de soluções repositoras hipotônicas (ex.: água livre e chás) Sinais clínicos de desidratação acompanhados de repercussão hemodinâmica desproporcionais a perda volumétrica. Em geral a criança se mostra hipotônica, sonolenta, letárgica. Fluxo de água do LEC para o intracelular, colapso vascular

2)Existe distúrbios de Osmolaridade? Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica Na+> 150mEq/l Ocorre em geral devido a procedimentos de reidratação equivocados, com uso de soluções polietrolíticas endovenosa ou abuso e uso inadequado da solução de reidratação oral (TRO) Sinais desidratação com repercussão hemodinâmica inferior ao esperado as manifestações clínicas de perda volumétrica. Sintomas de comprometimento do SNC é freqüente devido ao engurgitamento vascular e desidratação neuronal Em geral a criança se mostra muito irritada, chorosa (choro estridente), hipertônica; risco iminente de convulsão. Fluxo de água do intra celular para o LEC, “preservando” intravascular

Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica perdas insensíveis

Pergunta 3

AVALIAÇÃO Qual a magnitude do déficit de volume? Existe distúrbio de osmolaridade? Existe distúrbio ácido -básico? Existe distúrbio do metabolismo de potássio? Como está a função renal?

4) Existe algum distúrbio ácido-básico? Acidose metabólica A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato. Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, Kusmaull

4) Existe algum distúrbio ácido-básico? Acidose metabólica A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato. Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, Kusmaull

Pergunta 4

AVALIAÇÃO Qual a magnitude do déficit de volume? Existe distúrbio de osmolaridade? Existe distúrbio ácido -básico? Existe distúrbio do metabolismo de potássio? Como está a função renal?

4) Existe algum distúrbio associado ao K+?? Hipocalemia K<3,0 mEq/l Na criança desidratada por DDA há um déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do segundo dia de doença Hipercalemia K>6,0mEq/l

4) Existe algum distúrbio associado ao K+? Potássio cátion predominantemente intracelular: Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, jejum, acidose metabólica. Quadro clínico: Hipotonia de musculatura, lisa e estriada, distensão abdominal, perda do tônus de cintura pélvica e escapular, hipoatividade – Postura de batráquio K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)

Pergunta 5

AVALIAÇÃO Qual a magnitude do déficit de volume? Existe distúrbio de osmolaridade? Existe distúrbio ácido -básico? Existe distúrbio do metabolismo de potássio? Como está a função renal?

5) AVALIAÇÃO FUNÇÃO RENAL Oligúria fisiológica (pré renal Insuficiência renal aguda Excreção urinária Diminuída DU >1020 1010 a 1012 Sedimento urinário ndn Cel. Tubulares renais (simples ou cilindros) Indice FE (Na) <1 a 2% > 2 a 3%

AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO Função Renal Importante reavaliar estado de função renal após reparação da volemia Criança clinicamente hidratada após 2 micções claras

TERAPÊUTICA

TERAPÊUTICA

AVALIAÇÃO DO GRAU DE DESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICA Perda de volume Classificação Terapêutica 0-5% DAG TRO 5-10% >10% GRAVE EV Dist. Metabólico PRESENTE INDEPENDENTE PERDA VOLUME =

TERAPÊUTICA

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Definição: Terapêutica que promove a reidratação por via enteral através de solução hidro-polieletrolítica

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Histórico: empírico desde os primórdios 1950 epidemia mundial de cólera 1960 teoria de transporte de membranas Década de 60: Guerra do Vietnã George Gobet 29.jun.2003/France Presse Vítimas de cólera em hospital de Monróvia (Libéria)

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Bases Fisiológicas: superfície do intestino capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressões

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Objetivo: Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Composição (soro preconizado pela OMS) SÓDIO...................................90mEq/l POTÁSSIO.............................20mEq/l CLORO..................................80mEq/l BICARBONATO.....................30mEq/l GLICOSE.............................111mEq/l

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Vantagens do uso de TRO: Fisiológica Tratamento ambulatorial ( não hospitalização) Sem necessidade de acesso venoso Custo baixo Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases (K, Na, bicarbonato,cloro)

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Indicações Profilaxia contra desidratação Tratamento da desidratação secundária a DDA Manutenção da hidratação após reidratação

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Altamente eficaz quando indicada corretamente EFICÁCIA >90%

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL A TRO está indicada para as desidratações de algum grau secundária a diarréia aguda desidratação leve: ambulatorial desidratação moderada: hospitalar

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Profilática: Reposição das perdas na vigência do quadro diarréico.

Hidratada X Desidratada

CRIANÇA CLINICAMENTE HIDRATADA Alimentação NORMAL para idade Aumentar a oferta de líquidos em geral Manter o aleitamento materno Soro Oral Orientações gerais

3 fases Reposição Manutenção Reparação

Fase de Reparação (expansão) Visa restabelece a hidratação Duração: 4 a 6 horas Anti-eméticos

Fase de Reparação Criança desidratada de algum grau: Peso Oferecer soro oral “ad libitum” Manter aleitamento materno Suspender outros alimentos neste período

Fase de Reparação: Reavaliação clínica periódica Cálculo do índice de retenção (IR)

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Índice de Retenção = Variação de Peso X 100 Volume ingerido indicador favorável quando maior que 20% parâmetro objetivo X clínico

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Índice de Retenção < 20% após 2 horas de TRO Gavagem Hidratação EV

TERAPÊUTICA

Gavagem Indicações: Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO Vômitos persistentes: > 4x após início TRO Distensão abdominal com SRO Recusa persistente do SRO

Gavagem Volume Velocidade de Infusão iniciar com 30ml/kg/h aumentar até 60ml/kg/h não exceder 4 horas

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Término da Fase de Reparação Paciente clinicamente hidratado 2 micções claras ou DU < 1020

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Término da Fase de Reparação Oferecer dieta adequada para idade Orientar fase de manutenção Orientações gerais Retorno em 24 a 48 hs.

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Fase de Manutenção: Após reversão do quadro de desidratação: Manter dieta adequada para idade Aumentar oferta de líquidos em geral Oferecer soro oral após evacuações diarréicas

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Contra-indicação: Choque Desidratação grave Acidose grave Íleo paralítico Peritonite Suspeita de processo infeccioso grave Alteração do nível de consciência Situações que impeçam a ingestão VO

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Limitações do uso de TRO: Desidratação grave Intolerância a glicose (<1%) Vômitos (<5%) Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80% evoluem para hidratação parenteral)

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Atenção!!! Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e outros sintomáticos

Interrupção da TRO Crise convulsiva Vômito persistente : mais de 3 episódios após a introdução de gavagem (SNG) Persistência de dor abdominal, após SNG Perda de peso ou índice de retenção menor que 20% após a introdução de SNG

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Perspectivas: Supersoluções: acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos Alta absortibilidade Diminuição do volume fecal

TERAPÊUTICA

To be continued