Marcelo Soares Kerstenetzky Hepatologia Infantil Colestase na Infância Marcelo Soares Kerstenetzky Hepatologia Infantil

Jamais esquecer ... O que mesmo ...?

Colestase não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe Colestase nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia. Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.

Colestase Redução ou interrupção da excreção da bile por obstrução do fluxo,através da árvore biliar intra ou extra-hepática Alteração funcional na produção do hepatócito Retenção no fígado e sangue

“ Colestase Fisiológica “ Fígado imaturo Agressões de natureza infecciosa,metabólica e tóxica Captação,síntese e excreção de ácidos biliares diminuidas Formas mono-hidroxiladas ( ácido litocólico )

Colestase

Seguimento contínuo e prolongado Colestase Neonatal ATENÇÃO Seguimento contínuo e prolongado Investigações urgentes

Dúvida Encaminhamento Tardio... Atresia de vias biliares: continuamos operando tarde !!!

Colestase Neonatal Encaminhamento Tardio Falta de seguimento da icterícia neonatal Investigação inadequada de distúrbios hemorrágicos Supervalorização da icterícia por leite materno Mieli-Vergani e col. Lancet 1: 421-423,1989

Síndrome Colestática do RN e Lactente

Colestase 0-3 meses de vida Doença hepatocelular ( hepatite neonatal lato sensu ) Distúrbios dos ductos biliares intra-hepáticos ( hipoplasia ou rarefação dos ductos biliares intra-hepáticos ) Distúrbios dos ductos biliares extra-hepáticos ( atresia de vias biliares , cisto de colédoco )

Investigação

TOQUE RETAL Investigação Avaliação clínica História clínica,gestacional materna,familiar e transfusiona Exame físico completo TOQUE RETAL

Toque retal : Coloração das fezes

Investigação Inicial Bilirrubinas Coagulação Hemograma com plaquetas USG abdominal

Colestase Neonatal – Avaliação Específica Cintilografia hepato-biliar Dosagem de alfa-1-antitripsina / Fenotipagem Sorologias Na e Cl – suor / IRT Screening metabólico ( Cromatografia de AA sangue e urina, Ácidos orgânicos ) Hormônios Ácidos bilares no sangue e urina Dosagens enzimáticas ( Galactosemia / Tirosinemia )

Causas Obstrutivas Atresia de Vias Biliares Cisto de Colédoco Colangite Esclerosante Neonatal Síndrome da Bile Espessa Coledocolitíase Fibrose Cística Doença de Caroli

Colestase Intrahepática Infecções Virais : Herpes,CMV,HIV,Parvovírus B19,Outros Infecções Bacterianas : Sepsis, ITU, Sífilis EIM e Doenças Genéticas: Alfa-1-antitripsina, Tirosinemia, Galactosemia,PFIC,Alagille,Outras.

Colestase Intrahepática Disordens Endócrinas: Hipotiroidismo,Hipopituitarismo Tóxicas: Drogas, NPT Sistêmica: Choque,ICC,Lúpus Neonatal

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares - Definição Resultado final de um processo que acomete as vias biliares extra e intra-hepáticas,provocando obliteração ou perda de continuidade das vias biliares extra-hepáticas em qualquer seguimen-to entre o porta hepatis e o duodeno

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares - Incidência Acomete 1:8.000 a 1:12.000 nascidos vivos Sexo feminino – 1,4 a 1,7 x maior Malformações associadas – 10-15% ( poliesplenia,malrotação,veia porta pré-duodenal,cardiopatias) 300 novos casos por ano no Brasil

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares Forma embrionária ou fetal 10 – 35 % dos casos Colestase precoce Associação com outras malformações congênitas ( 10-20% ) Ausência de resquícios biliares no liga-mento hepatoduodenal F

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares Forma perinatal Predominante - maioria dos casos Colestase tardia Hilo hepático : estruturas fibróticas e resquícios dos ductos biliares extra-hepáticos

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares–Quadro clínico

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares - Cintilografia Fenobarbital: 3-5 dias ( 5mg/kg/dia ) Visualização do radioisótopo no intestino exclue AVB Ausência de excreção não confirma Sensibilidade: 50 % Especificidade: 90 %

Atresia de Vias Biliares Cintilografia hepatobiliar – Tc-99

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares – USG abdominal Diferencia AVB de outras causas: cisto de colédoco Sinal da Corda Triangular : cone fibroso Sensibilidade: 85 % Especificidade:98% USG normal não exclue o diagnóstico

Sinal da Corda Triangular

Sinal da Corda Triangular

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares - Colangiografia Transhepática percutânea Colangioendoscópica Colangioressonância Intraoperatória

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares – Biópsia hepática Diagnóstico definitivo : 97-98 % Achados histológicos Proliferação ductular Fibrose portal Estase biliar – plugs biliares Transformação gigantocelular

Biópsia hepática

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares - Tratamento Cirurgia de Kasai ( portoenterostomia ) "Tempo ideal": até 8 semanas de vida Técnica: excisão do cone fibroso do porta hepatis com exposição da área que contém os ductos biliares microscópicos residuais e anastomose dessa área com a alça de jejuno em “Y” de Roux. Nutricional

CIRURGIA DE KASAI

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares - Complicações

Atresia de Vias Biliares Quando indicar Transplante ? Desnutrição proteico-calórica Hipertensão portal progressiva e suas complicações: ascite refratária,varizes de esôfago,encefalopatia hepática. Colangites de repetição Prurido intratável

Colestase Neonatal Cisto de colédoco 2° causa de colestase extra-hepática 1:13.000 – 1:20.000 80% sexo feminino Tipo I – 90% dos casos Tratamento - portoenterostomia

Cisto de colédoco

Deficiência de Alfa-1-antitripsina Função – inibidor de enzimas proteolíticas Fenótipo: PiZZ - 1/2000 nascidos vivos Assintomáticos – 40-50%

Nutrição Parenteral Total Incidência inversamente proporcional ao peso de nascimento Associação com outras injúrias Pode evoluir para fibrose e cirrose.

Colestase Colestase Intra-hepática Familiar Progressiva Síndrome de Alagille Doença autossômica dominante 1:40.000 – 1:70.000 Sexo masculino Características clínicas Acolia ou hipocolia fecal e anormalidades extra-hepáticas

Colestase Síndrome de Alagille - Características Colestase - presente em + de 90% Doença cardíaca congênita – 52-85% estenose de ramo periférico da artéria pulmonar Anomalias esqueléticas - 33-87% Anomalias oculares – 56-90% Facies típica 95%

Colestase Neonatal Síndrome de Alagille

Alagille – Embriotóxion posterior

Colestase CFIP ( PFIC ) Doença hepática crônica colestática Prurido intenso Ausência de anomalias em outros órgãos Alterações laboratoriais desproporcionais ao nivel de colestase Rarefação de ductos biliares Cirrose biliar

Progressive Familiar Intrahepatic Cholestasis ( PFIC ) Tipo 1 – Byler - def. da proteína ATP8B1 Tipo 2 – Def. de BSEP ( proteínas que transportam os ácidos biliares ) Tipo 3 – Def. de MDR3 ( transporte alterado de fosfolipídeos )

PFIC

Síndrome de Imbricamento Doenças hepatobiliares autoimunes Colangite Esclerosante Primária Hepatite Autoimune Cirrose Biliar Primária

Hiperbilirrubinemias Familiares conjugadas ( BD ) Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Benignas, pouco frequentes Ausência de prurido e colestase

Dubin-Johnson Hiperbilirrubinemia moderada Não hemolítica Autossômica recessiva BD = 2-5 mg/dl Diminuição da coproporfirina III e aumento da I na urina Pigmento negro nos hepatócitos Defeito na excreção hepática

Rotor Defeito na captação hepática Autossômica recessiva Histologia normal BD 2-5 mg/dl

Colestase - Tratamento Nutricional Vitaminas Lipossolúveis Prurido Cirúrgico

Colestase - Nutrição Dieta hipercalórica Suplementação de gorduras TCM-Trigliceril®, óleo de milho Sonda Nasoenteral

Colestase Neonatal Vitaminas Lipossolúveis Vit. A – cegueira noturna,xeroftalmia, ulceração de córnea,queratomalácia. Arovit ®- 50.000ui / mês - IM Aquasol A® - 5.000-15.000 u/kg/dia – VO Vit. D- raquitismo,osteopenia, osteoporose Calciferol® IM Rocaltrol® VO

Colestase Neonatal – Tratamento Vitaminas Lipossolúveis Vit. E – degeneração neuromuscular Nutre-E-Sol® 15-25u/kg/dia VO Vit. K – sangramentos Kanakion® 5-10mg

Colestase – Tratamento Prurido Ác.Deoxicólico ( Ursacol ® ) Colisteramina ( Questran ® ) Fenobarbital Rifampicina

Prurido Ác. Ursodeoxidocólico -Hidrofílico -Inibe a absorção dos outros ác.biliares -Dose: 15-40 mg/kg/dia - Ursacol® 50mg e 150mg

Prurido Colestiramina Sequestra os ác. Biliares no lúmen intestinal – circ. Entero-hepática Dose: 12-18g /dia Questran®

Prurido Fenobarbital Age no CP 450 – aumentando a hidroxilação dos ác. Biliares Rifampicina Indutor do CP 450 Inibe a captação dos ác. Biliares nos hepatócitos e formação de pruritógenos da flora intestinal

Biópsia hepática pode ser urgência Colestase Neonatal USG abdominal normal não afasta Atresia de Vias Biliares Sempre examinar a coloração das fezes Biópsia hepática pode ser urgência

Colestase Colestase não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe. Colestase nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia. Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.

E 25 anos se passaram...

Trocamos experiências...

Fizemos ajustes...

Comemoramos...

E nesta estrada da vida...

Sorrimos juntos...

Choramos juntos...

Tivemos momentos de dúvida...

Caminhamos em busca de descobertas...

Para aonde vamos....?

E o tempo passou...

Escrevemos história...

E mesmo assim separados...

Estaremos sempre juntos !!!!!!

PARABÉNS !!!!!!!!

Obrigado marceloskhepato@uol.com.br