Abordagem da Tosse Crônica David Vogel Koza

Tosse Crônica A tosse é o sintoma mais comum que leva ao atendimento médico. A tosse crônica é responsável por 10 a 38% dos atendimentos dos pneumologistas. Aproximadamente 3 milhões de consultas por ano no Brasil. Custo estimado de 3 bilhões de dólares ao ano nos EUA (automedicação, antibióticos, consultas, faltas escolares e ao trabalho e absenteísmo de familiares). Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s

Fisiopatologia da Tosse

Classificação da Tosse Crônica AGUDA: até 3 semanas Resfriado, rinossinusite, DPOC exacerbada e pneumonia. SUBAGUDA: 3 a 8 semanas Sinusite bacteriana, asma, pós-infecção, pertussis. CRÔNICA: mais de 8 semanas Fiss E et al. J Bras Pneumol 2006.

Causas de Tosse Crônica 90% a 95% dos casos: 5% dos casos: Síndrome de tosse de vias aéreas superiores Asma Doença do refluxo gastroesofágico Bronquite crônica Brionquiectasias Drogas (inibidores da ECA) Corpos estranhos de vias aéreas Carcinoma broncogênico Doenças parenquimatosas Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276

Causas de Tosse Crônica

SÍNDROME DA TOSSE DE VAS TOSSE CRÔNICA RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL TOSSE VARIANTE DE ASMA SÍNDROME DA TOSSE DE VAS DRGE

Palombini et al.Chest 1999

Bronquite Eosinofílica Não-Asmática Tosse Infiltração eosinofílica da árvore brônquica Escarro: mais de 3% de eosinófilos Espirometria normal Ausência de hiperresponsividade brônquica Melhora com corticoide Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s

Gotejamento Pós-Nasal 1ª Causa mais comum de tosse crônica Sintomas: Rinorreia posterior, congestão nasal, rouquidão História/ Exame Físico: Rinoscopia, laringoscopia Patogenia: Estimulação mecânica Causas: Nasofaringite Sinusites (viral, bacteriana); Rinite: alérgica, vasomotora, crônica e medicamentosa. Irwin et al. Chest, 2008

Tosse Crônica Sind. Tosse de VAS/ Rinossinusite Crônica Métodos Complementares: Radiografia simples Tomografia computadorizada Rinoscopia Endoscopia Nasal

Tosse Crônica Tosse Variante de Asma Única manifestação em 57% dos asmáticos. O padrão ouro é a melhora com β2 agonista. Teste de broncoprovocação positivo. Contagem de eosinófilos no escarro induzido. Dosagem do ácido nítrico exalado. 25 a 45% evoluem para asma. Chung KF, Lancet 2008; 371: 1364-1374.

Diagnóstico da DRGE Endoscopia digestiva Estudo radiológico contrastado do esôfago Cintilografia esofágica Manometria esofágica pHmetria de 24 horas Impedânciometria Teste terapêutico

pHmetria Esofágica Em 69% dos pacientes com tosse crônica avaliados com inpedanciometria e pHmetria os sintomas ocorreram independente do refluxo. Em pacientes com pHmetria alterada, tratamento com omeprazol 40mg/BID durante oito semanas resultou em um índice de resposta de 40.8%. Pacientes com tosse e DRGE que não receberam tratamento, 59.5% tiveram resolução da tosse no segmento de 30 meses. O refluxo não ácido ou fracamente ácido está mais associado com sintomas atípicos (35% dos casos). Patterson RN et al. Eur Respir J 2004; 24:724-727.

Escore Refluxo Laríngeo Edema Subglótico: Presente  2; Ausente  0 Obliteração Ventricular: Parcial  2; Completa  4 Eritema/ Hiperemia: Aritenoide  2; Difusa  4 Edema Prega Vocal: Leve  1; Moderada  2; Grave  3 Edema Laríngeo Difuso: Leve  1; Moderado  2; Grave  3; Pólipo  4 Hipertrofia Comissura Posterior: Leve  1; Moderado  2; Grave  3; Obstruída  4 Granuloma/ Granulação : Presente  2; Ausente  0 Secreção na laringe: Presente  2; Ausente  0 POSITIVO > 7 Belfasky J Gastrointest Surg 2002

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na DRGE Gurski RR. J Bras Pneumol. 2006; 32 (2): 150-60.

Tratamento Clínico e Cirúrgico da DRGE Estudo Lotus (estudo randomizado, aberto, multicêntrico e de grupos paralelos que envolveu 626 pacientes com DRGE crônica acompanhados durante 5 anos): A cirurgia laparoscópica antirrefluxo (CLAR) e o inibidor da bomba de prótons (IBP) esomeprazol foram igualmente eficazes no controle da DRGE crônica. Ambos os tratamentos foram seguros e bem tolerados. Os resultados foram obtidos em centros com grande volume de cirurgias e cirurgiões bem treinados. Foram observadas altas taxas de remissão em ambos os grupos (92% para ezomeprazol contra 85% para CLAR) Goodman A. Digestive Disease Week 2010: Abstract 284. Presented May 3, 2010

Algoritmo de investigação da tosse crônica Suspender Tabagismo História Exame Físico Suspender medicação Tabagismo Uso de IECA Raio X de tórax Espirometria com broncodilatador Reavaliar em 3 meses Resposta parcial ou sem resposta Resolução da tosse Resolução da Tosse Resposta parcial ou sem resposta Alterados Normais Investigar a causa Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Diretizes da SBPT 2006

Tosse Crônica Inexplicável (Tosse Crônica Idiopática) Síndrome de hipersensibilidade da tosse? Sexo feminino Meia idade Altos níveis de ansiedade Sintomas de depressão Prevalência de até 42% dos casos de tosse crônica Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.

Surinder S. Birring et al Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.

Interrelações Importantes Anormalidade Instrinseca reflexo tosse Fator Agravante TOSSE Anormalidade Instrinseca reflexo tosse Fator Agravante Pavord I., Chung K. Lancet 2008; 371: 1375 - 84

Tratamento Empírico da Tosse Crônica Raio X e Espirometria normais Investigar e/ou tratar na seguinte ordem 1. Tratamento empírico para STVAS (anti-histamínico de 1ª geração/ descongestionante) 2. Teste de broncoprovocação com metacolina ou tratamento empírico para asma 3. Avaliação de eosinofilia no escarro induzido ou tratamento empírico para bronquite eosinofílica não asmática (corticóde inalatório) Tratamento Empírico para a DRGE Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Tratamento de Prova na Tosse Crônica Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Ausência de resolução da tosse após o tratamento pHmetria de 24 horas Manometria esofágica EDA TC de seios da face TCAR Broncoscopia Ecocardiograma Considerar causas menos comuns de tosse Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Tosse Psicogênica? Até 23% dos pacientes de um centro de referência. Menos frequente em adultos. Tosse ruidosa sem prejuízo do sono. Tosse de difícil resolução. Melhora com atividades prazerosas. Diagnóstico de exclusão Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1469-74.

Conclusões Ao contrário da DRGE e STVAS, na tosse variante da asma os testes diagnósticos têm alta sensibilidade e especificidade predizendo uma boa resposta terapêutica. A hipersensibilidade do reflexo da tosse frequentemente tem sido diagnosticada em pacientes com tosse crônica inexplicável. Os exames tradicionais são importantes para a detecção de complicações esofágicas, porém, para o diagnóstico das doenças respiratórias induzidas pela DRGE apresentam sensibilidade e especificidade insatisfatórias.

Conclusões A phmetria apresenta taxa elevada de resultados falso negativos, é um exame desconfortável, invasivo e com resultados frequentemente não reproduzíveis. O tratamento empírico (medidas anti-refluxo comportamentais e farmacológicas) pode ser o único meio de se estabelecer o diagnóstico. A importância da impedanciometria para diagnóstico do refluxo não ácido precisa de maiores estudos e, no presente, não deve ser usada de rotina. Apesar de alguns estudos mostrarem altos índices de sucesso outros mostram índices de menos de 58% na resolução da tosse.