Casos Clínicos Disciplina de Imunologia Clínica Graduação – 4º ano de Medicina 2013

CASO 1: Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares. Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo, com inchaço, vermelhidão e calor local. A dor era de moderada intensidade e atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na época. Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.

Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê? Trauma Gota Espondiloatropatia Artrite séptica Artrite reumatoide Osteoartrose  

Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam “duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como abotoar a blusa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse quadro melhorava no meio da manhã. Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro, procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de anti-inflamatórios.

E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê? Gota Espondiloartrite Artrite séptica Artrite reumatoide Osteoartrose Lúpus eritematoso sistêmico

também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos remédios, que diminuíram seu apetite. Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante 15 dias. Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além da dor, notou também inchaço e dificuldade para fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou,

Você quer mudar sua hipótese diagnóstica? Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?

A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Esse, após escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.

Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?

Então, que exames você solicitaria? Por quê? Hemograma completo Velocidade de hemossedimentação (VHS) Proteína C reativa Antiestreptolisina O (ASO) Urina rotina Ácido úrico sérico Radiografia de mãos Radiografia de joelhos Radiografia de tornozelos Fator reumatoide Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado) Fator antinúcleo (FAN)

A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para você analisar.   Resultados dos exames solicitados: Hemograma: Hb: 13,1g/dl Ht: 40% Leucócitos: 4.500/mm3 Neutrófilos 60% Linfócitos 39% Monócitos 1% Eosinófilos 1% Basófilos 0 Plaquetas: 189.000

Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) VHS: 57 mm/h   Fator reumatoide: negativo Anti-CCP: positivo forte FAN: negativo

Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopenia periarticular. Redução simétrica de espaço articular em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. Erosões marginais em interfalangeanas proximais e processo estilóide de mão D.

Qual é o seu diagnóstico final? Quais foram os critérios para esse diagnóstico?

Critérios diagnósticos da ACR 2010 A. Envolvimento articular 1 articulação grande 2-10 articulações grandes 1-3 articulações pequenas 4-10 articulações pequenas >10 articulações (pelo menos 1 pequena) B. Dados sorológicos FR e anti-CCP negativos FR positivo fraco ou anti-CCP positivo fraco FR positivo forte ou anti-CCP positivo forte C. Proteínas de fase aguda PCR e VHS normais PCR ou VHS elevados D. Duração dos sintomas < 6 semanas ≥ 6 semanas 1 2 3 5 Resultado ≥6 indica AR definitiva

Como você trataria sua nova paciente?

ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

Como você trataria sua nova paciente? Anti-inflamatórios Corticosteroides Difosfato de cloroquina Metotrexato Ciclofosfamida Colchicina Alopurinol Repouso Fisioterapia Caminhadas

Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais são? Anti-inflamatórios Corticoides Difosfato de cloroquina Metotrexato

Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6 semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial. Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos esforços. Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.

Exames trazidos: Hemograma: Hb: 12,9 g/dl Ht: 39% Leucócitos: 4.100/mm3 Neutrófilos 58% Linfócitos 38% Monócitos 2% Eosinófilos 1% Basófilos 1% Plaquetas: 194.000 Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl)   VHS: 42 mm/h TGO: 247 (valor normal: <41U/L)

E agora? O que pode estar acontecendo? Será preciso modificar a conduta?

ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

Você decide mudar o esquema de medicações Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis combinações:   Só anti-inflamatórios Só corticoides Só cloroquina Cloroquina + Sulfassalazina Cloroquina + Leflunomida Cloroquina + Agente biológico

A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento, ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame: discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais evidentes à direita. Quais são suas hipóteses e como investigá-las?

Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) Radiografia de tórax: velamento alveolar em base pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em ápices. Ausência de vidro fosco.   Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcus pneumoniae Pesquisa de BAAR no escarro: negativo O que está acontecendo? Como tratar?

  Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a) pessoalmente.

CASO 2: Isabel, 23 anos, branca, casada, do lar, residente em Serrana – SP, procedente de Barrinha -SP. Março de 2000: Paciente relata que desde há 8 anos vem apresentando arroxeamento dos dedos das mãos e dos pés, principalmente quando faz frio ou quando mexe com água fria, melhorando com o aquecimento das mãos e pés. Refere amenorreia há dois meses, em uso de anticoncepcionais desde há 4 anos. Nunca engravidou e tem menstruações regulares. Refere queda de cabelo e anorexia no mesmo período. Refere ter tido convulsões na adolescência e usa carbamazepina há cerca de 10 anos, estando assintomática acerca desse sintoma. Fuma 10 cigarros/dia desde há 10 anos. Tem irmã com tireoidite de Hashimoto e tia com vitiligo.

Com base nessa história, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais? Fenômeno de Raynaud Amenorreia Queda de cabelo  

Qual é a importância das informações contidas nos antecedentes pessoais e familiares? Uso de medicamentos: anticoncepcionais carbamazepina Hábito de fumar Doenças autoimunes na família  

Outubro de 2004: Relata persistência do arroxeamento das extremidades com a exposição ao frio. Menstruações continuam irregulares. Queda de cabelo ora piora ora melhora. Desde há dois meses, vem apresentando dores em ambos os joelhos, tornozelos, punhos e mãos, com inchaço, vermelhidão e calor em ambos tornozelos e punhos. As dores melhoram com repouso e pioram quando deambula. Nega rigidez matinal. Procurou médico, sendo-lhe receitado ibuprofen (1,2 g/dia) com melhora do quadro articular após uma semana. Em janeiro de 2001 e setembro de 2003 apresentou dois abortos espontâneos, com idades gestacionais de cerca de 3 meses. Exame físico: bom estado geral, afebril. Ausência de lesões cutâneas. Discreto edema em tornozelos e dor à palpação dos punhos e das interfalangeanas proximais. Sem outras alterações.

Nesse período, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais? Poliartritre simétrica crônica Artrite reumatoide do adulto Lúpus eritematoso sistêmico Dermatopolimiosite Esclerose sistêmica Doença mista do tecido conjuntivo Abortos de repetição Síndrome antifosfolipídio

Novembro de 2006: Há um mês, vem apresentando cansaço fácil e muita fadiga. A família acha que está pálida. Há uma semana, vem apresentando manchas vermelhas pequenas no rosto, braços e pernas. Exame físico: REG, palidez acentuada de mucosas. Petéquias em ambos os braços e pernas e no rosto. Foi internada em um hospital secundário, sendo solicitados diversos exames de sangue e de urina.

Nesse período, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais? Anemia Anemia da doença crônica Anemia ferropriva Anemia hemolítica Anemia por falta de produção (vasculite na medula óssea) Petéquias Anticorpos antiplaqueta Plaquetopenia por vasculite na medula óssea Síndrome antifosfolipídio

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados ? Hemograma GV = 2.106/dL com reticulocitose, Hb = 7,3 g/dL GB = 3.000/dL (PMN=60%, Linf=30%, Mon=8%, Eos/Bas=1%) Plaquetas = 20.000/dL Coombs: Positivo Fe++ sérico e UIBC normais Urina rotina sem alterações FAN Positivo Pontilhado 1:640, FR = Negativo Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Negativo. RX mãos sem alterações

Qual é o principal diagnóstico desta paciente ? Critérios Clínicos: 1- Erupção malar 2- Lesão discóide 3- Fotossensibilidade 4- Ulcerações orais 5- Serosites 6- Artrite não erosiva 7- Manifestações neuropsiquiátricas

Qual é o principal diagnóstico desta paciente ? Critérios Laboratoriais 8- Hematológicos: leucopenia, linfopenia, neutropenia plaquetopenia, anemia hemolítica 9-Urinárias: proteinúria > 500 mg/dia 3 dosagens cilindrúria 10- FAN 11- Alterações imunológicas: anti-DNA nativo, anti-Sm, ACA.

Janeiro de 2008: Paciente recebeu alta hospitalar com melhora do quadro de anemia e houve desaparecimento das petéquias. Está usando Prednisona 10mg/dia e antimalárico (hidroxicloroquina 400mg/dia). Desde dezembro de 2007, acha que a urina está espumosa. Nega edemas e nega lesões cutâneas. Exame físico: REG, palidez +/++++, PA= 180 x 100 cm/Hg. Sem outras alterações.

Qual é o significado desses novos sintomas e sinais ? Quais exames complementares devem ser solicitados? Hemograma GV = 3.8X106/dL sem reticulocitose, Hb = 10,3 g/dL GB = 3.900/dL (PMN=50%, Linf=30%, Mon=12%) Plaquetas = 150.000/dL Fe++ sérico normal, UIBC diminuída Urina rotina: cilindros granulosos e hematúria Proteinúrias de 24 hs: 500, 750 e 980 mg/dia FAN Positivo Pontilhado 1:640, FR = Negativo Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Positivo C4 e C3 níveis abaixo dos normais

Qual é o tratamento específico a ser instituído ? Corticosteroides orais Corticosteroides na forma de pulsos (nefrite) Antimaláricos (sempre) Metotrexato Imunossupressores (cilofosfamida) (nefrite) Agentes biológicos

Abril de 2010: Paciente fez pulsos de ciclofosfamida de fevereiro de 2008 a julho de 2009, quando ficou grávida e parou de tomar todos os medicamentos anteriores, exceto a Prednisona 10 mg/ dia. Teve gravidez difícil, necessitando ficar internada várias vezes por inchaço nas pernas e diversos episódios de hipertensão. A criança nasceu de 8 meses com problemas de coração, necessitando internação hospitalar durante 20 dias. Há uma semana, a paciente retorna ao hospital referindo muita falta de ar aos médios esforços, negando febre. Exame físico: REG, PA 150 x 100 cm Hg, edema de ++/++++ em MMII, Pulmões: FR de 24 incursões/min; expansibilidade em base E, FTV e MV à Esq e da ausculta da voz em base Esq. Coração: duas bulhas rítmicas hipofonéticas, sem sopros.

Quais medicamentos podem ser usados na gravidez ? Qual é a possível interpretação dos sintomas da criança? Qual é a interpretação dos sintomas da paciente? Exames complementares Proteinúrias de 24 hs: 1000, 790 e 950 mg/dia FAN Positivo Pontilhado 1:320, Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Positivo, Anti-SSA positivo. RX de Tórax

Qual é o tratamento específico a ser instituído para a mãe e para a criança? Antiarrítimicos Corticosteroides Mãe Pulso de corticosteroides (serosite) Retorno ao uso de imunosupressores (nefrite) Antimaláricos (coadjuvante para serosite e para LES) Antihipertensivo (nefrite)

Embasados nos mecanismos patogênicos operantes no LES, explique as manifestações clínicas e laboratoriais da paciente?