Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Bárbara Rocha Lucas Cusin

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos Histórico do Quadro Atual (HPI) Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA Doença hormônio refratária Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias começou a “perder energia” Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro. Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou dor no peito. Há 2 dias: Constipação Emergência Contagem de células brancas: 4.5X103/mm3; Polys (Granulócitos): 94% Bands (Células brancas imaturas): 4% Ceftazidima – 2g - IV Tobramicina – 440mg - IV Cetorolaco – 30mg - IV When immature WBCs are first released from the bone marrow into the peripheral blood, they are called "bands" or "stabs." The granulocytes, which include neutrophils, eosinophils, and basophils, have granules in their cell cytoplasm. Neutrophils, eosinophils, and basophils also have a multilobed nucleus. As a result they are also called polymorphonuclear leukocytes or "polys."

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos Histórico médico (PMH) Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa) Refluxo gastroesofágico Hipertensão Hiperlipidemia Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%) Diabetes mellitus (DM) tipo II Histórico de cirurgias Prostatectomia radical – 8 anos atrás Orquiectomia (Retirada dos testículos) – 5 anos atrás Hickman: Cateter venoso central colocado para QT O infarto do miocárdio (IM) altera a função diastólica (FD) do ventrículo esquerdo (VE)

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos Histórico familiar (FH) Mãe: Morreu de câncer pancreático Pai: Morreu de infarto no miocárdio. Histórico social (SH) Árbitro de beisebol aposentado Nega uso de álcool e cigarro

Caso Clínico Medicamentos Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.  Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Atua no tubulo distal do nefron a nível do cotransportador sensível das tiazidas (TSC) que é um canal de simporte Na+/Cl-. Deste modo há uma maior excreção de NaCl e de água (por efeito osmótico).

Caso Clínico Alergias Codeína Revisão de Sistemas Apresenta diarreia e náusea. Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios. Exame físico Parece muito sonolento PA: 98/50 - Baixa Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60-100) Frequencia Respiratória: 20 (12-20) Temperatura: 38.2°C: febre Peso: 77.2 kg Altura: 1,80 cm Pele: Quente e seca Mucosite Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia

Caso Clínico – Exames Laboratoriais Alterações Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25 Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3 Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3% Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL Células brancas PNMs: 82% - Normal: 50-65% Bands: 4% - Normal: 0-5% Lymphs: 14% - Normal: 25-35% AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L

Caso Clínico – Avaliação e Plano médico Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos Episódio de febre Possível sepse/hipotensão Creatinina elevada: Função renal comprometida Anemia crônica

Caso Clínico – Avaliação e Plano médico Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

Lista de problemas relacionadas a medicamentos Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1 Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.

Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA Doxorrubicina: Contraindicações para uso intravenoso são: mielossupressão persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves. Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas. Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes. Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções. Ciclofosfamida Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropenia durante o tratamento. PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da incidência de neutropenia febril.

Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.

Qual são os objetivos do tratamento desse paciente? Regular a PA Regular a temperatura corporal Controlar a possível infecção Regular a função renal Regular células vermelhas

Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis? Resfriamento corporal ou do ambiente

Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre? Paracetamol Ibuprofeno Ácido acetilsalicílico Dipirona Resfriamento externo

Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente? Resfriamento externo Caso não solucione, entrar com paracetamol. Caso não solucione, entrar com dipirona. Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.

Quais parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos? Aferir temperatura Hemocultura (E amostra do cateter): Houve controle da infecção? PA (Dipirona) Função renal e hepática (Paracetamol)

Clinical Course RECORDANDO... Plano médico Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.

Clinical Course Segundo dia: Paciente ainda febril Creatinina sérica: 1,6 mg/dL Normal: 0,7-1,3 Hgb: 9.1g/dL Hct: 26.7% Plaquetas: 205.000/mm3 Células brancas: 4.6X103/mm3 PMNs: 46% Bands: 4% PA: 130/70 Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60-100) RR: 20 T: 38.2°C Saturação de O2: 98% Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta

Clinical Course Quarto dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 – Neutropenia MODERADA A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos em pares. Plano: Vancomicina 1g a cada 12 horas Retirada do Ciprofloxacino Catéter central foi removido Uma ANC inferior a 1500/mm3 é a definição geralmente aceita de neutropenia. Neutropenia leve: ANC varia de 1000-1500/mm3 Neutropenia moderada: ANC varia de 500-1000/mm3 Neutropenia grave: ANC abaixo 500/ mm3

Clinical Course Quinto dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 – Neutropenia GRAVE Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3 Uma ANC inferior a 1500/mm3 é a definição geralmente aceita de neutropenia. Neutropenia leve: ANC varia de 1000-1500/mm3 Neutropenia moderada: ANC varia de 500-1000/mm3 Neutropenia grave: ANC abaixo 500/ mm3

Clinical Course Sétimo dia: Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 – Neutropenia GRAVE Paciente sem febre T: 36.6°C PA: 125/75 Pulso: 70 RR: 18 Culturas (sangue e urina) negativas Ecocardiograma trasesofágico não mostrou nenhuma vegetação. A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre. Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.

Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente? Cefalosporina 1ª geração Oxacilina A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível aos betalactâmicos. Daptomicina SMX/TMP: Sulfametoxazol and trimetoprima

A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente? Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografia transtorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias. O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível. Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.

Febre > indicativo de infecção Pacientes neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos? Febre > indicativo de infecção Terapia endovenosa para gram - Neutropenia febril é comum em pacientes recebendo tratamento para câncer Em pacientes neutropênicos a febre pode ser o único indicativo de infecção um vez que sintomas de inflamação estão atenuados. Não existem evidencias clínicas do tratamento para gram +, por isso não é realizado, uma vez que pode levar à resistência. Quando paciente é de baixo risco >> terapia oral para gram +, mas tbm eficiente para P auriginosa. Se não melhorar em 48h, internar para tratamento endovenoso.

Tratamento empírico da neutropenia febril Tratamento empírico da neutropenia febril. Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeos em pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril? Altos picos de concentração > redução da exposição; Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos; Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento. Altos picos: tratamento com a intenção de expor o paciente pro menor tempo aos amidoglicosídeos que são tóxicos; Amidoglicosídeos apresentam efeito de supressão do crescimento bacteriano, mesmo após decaimento dos níveis plasmáticos. Esse tratamento é usado em imunocomprometidos, mas e para pacientes com neutropenia?? A baixa proteção causada pela neutropenia permitiria o crescimento bacteriano durante os intervalos?

Paciente tem déficit cardíaco São normalmente causadas por gram + Tratamento da endocardite. Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente? Paciente tem déficit cardíaco São normalmente causadas por gram + Incluir antibiótico de espectro para gram + Vancomicina + gentamicina

Pérola Clínica O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.