Diagnóstico e manejo da anafilaxia Anne K. Ellis, James H. Day Canadian Medical Association Journal 19 de agosto de 2003, Volume 169, páginas 307-312 Ddo. Felipe Coelho

Introdução Caso clínico: Diagnóstico e manejo da anafilaxia Introdução Caso clínico: Uma mulher de 19 anos de idade, com história pregressa de rinite alérgica sazonal, vai ao seu médico para aplicação de imunoterapia antialérgica de rotina. Recebeu uma injeção e, após 15 minutos de observação no consultório, vai para casa. Cinco minutos após, ela começa a sentir prurido nas palmas das mãos, seguido de dispnéia e sensação obstrução em faringe. Ao retornar ao consultório, apresentava-se ruborizada, com sudorese profusa e moderadamente agitada. Quais são as manifestações clínicas da anafilaxia? Qual é o manejo mais adequado para a anafilaxia? Como esses pacientes devem ser acompanhados após a resolução dos sintomas? Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Diagnóstico e manejo da anafilaxia Conceito Anafilaxia (Canadian Pediatric Surveillance Program): “Reação alérgica sistêmica grave produzida por qualquer estímulo, de início súbito, com duração menor que 24 horas, envolvendo um ou mais sistemas orgânicos e apresentando uma ou mais das seguintes manifestações: rubor, urticária, angioedema, estridor, dispnéia, respiração ruidosa, vômitos, diarréia ou choque”. Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Diagnóstico e manejo da anafilaxia Etipatogenia Liberação maciça de mediadores inflamatórios pelos mastócitos e basófilos iniciada pela ligação da IgE à suas membranas plasmáticas Principais substâncias: insetos, medicamentos, látex, amendoim, nozes, peixes, crustáceos, leite e ovos Anafilaxia induzida por exercício Anafilaxia idiopática Reação anafilactóide: Clinicamente idêntica à anafilaxia Associada a opióides, AINEs e contrastes radiológicos Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Vias aéreas superiores Vias aéreas inferiores Diagnóstico e manejo da anafilaxia Quadro clínico Sistemas Manifestações Neurológico Convulsões, torpor, síncope Olhos Prurido, lacrimejamento Vias aéreas superiores Congestão nasal, estridor, edema orofaríngeo ou laríngeo, tosse, obstrução Vias aéreas inferiores Dispnéia, broncoespasmo, taquipnéia, uso de musculatura respiratória acessória, cianose, parada respiratória Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia miocárdica/infarto, parada cardíaca Pele Eritema, prurido, urticária, angioedema, rash maculopapular Gastrointestinal Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Quadro clínico Início súbito Curso dos sintomas é unifásico em 80% Diagnóstico e manejo da anafilaxia Quadro clínico Início súbito Curso dos sintomas é unifásico em 80% Quando bifásico, o intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas) Fatores agravantes: Rapidez de início dos sintomas Atraso no início do tratamento História de asma Causas de morte: Colapso cardiovascular Obstrução de vias aéreas Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Diagnóstico diferencial Diagnóstico e manejo da anafilaxia Diagnóstico diferencial Sistemas Manifestações Descompensação respiratória aguda Asma grave, aspiração de corpo estranho, embolia pulmonar Perda de consciência Reação vaso-vagal, epilepsia, infarto agudo do miocárdio e/ou arritmias Desordens semelhantes à anafilaxia Mastocitose sistêmica, síndrome carcinóide, síndrome do restaurante chinês, feocromocitoma, angioedema hereditário Doenças não-orgânicas Síndrome de hiperventilação, ataques de pânico, disfunção de cordas vocais, síndrome de Munchausen Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Tratamento inicial Emergência clínica: tratamento imediato Diagnóstico e manejo da anafilaxia Tratamento inicial Emergência clínica: tratamento imediato Obtenção de via aérea adequada Oxigênio suplementar Reposição volêmica: Cristalóides Tratamento específico Adrenalina IM Anti-histamínicos (bloqueadores H1 e H2) Corticoesteróides Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Drogas e vias de administração Freqüência de administração Diagnóstico e manejo da anafilaxia Tratamento inicial Drogas e vias de administração Freqüência de administração Dose (adultos) (Crianças) Adrenalina 1:1000, IM Imediatamente e, então, a cada 5-15 min se necessário 0,3-0,5 mL 0,01 mL/kg (máximo de 0,3 mL) Difenidramina IV, IM ou VO Após estabilização do paciente, fazer a cada 4-6 h, se necessário 25-50 mg 1,25 mg/kg Ranitidina IV ou VO Após estabilização do paciente, fazer a cada 8 h, se necessário 50 mg IV 150 mg VO 1,25 mg/kg IV 2 mg/kg VO Metilprednisolona, IV ou Prednisona, VO Após estabilização do paciente, fazer a cada 6 h, se necessário 125 mg IV 50 mg VO 1 mg/kg IV 1 mg/kg VO Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Observação pós-tratamento Diagnóstico e manejo da anafilaxia Observação pós-tratamento Risco de nova crise (reação bifásica) Ideal: monitorização por 24 horas Liberação apenas com supervisão adequada Local de fácil acesso ao setor de emergência Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Prevenção Identificar o agente causador: Imunoterapia Diagnóstico e manejo da anafilaxia Prevenção Identificar o agente causador: Teste cutâneo Pesquisa de anticorpos IgE específicos Imunoterapia Adrenalina auto-injetável (EpiPen) Uso de braceletes ou colares informativos Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

De volta ao caso clínico... Diagnóstico e manejo da anafilaxia De volta ao caso clínico... O médico identificou imediatamente a reação anafilática e administrou adrenalina auto-injetável (EpiPen) e difenidramina 50 mg, IV. A paciente começou a sentir-se melhor dentro de 5-10 minutos e em 30 minutos afirmava estar “completamente bem”. Sob orientação de seu médico, ela foi levada ao setor de emergência do hospital para permanecer sob monitorização. Após 3 horas, a paciente passou a sentir dispnéia e urticária difusa, além de edema nas mãos e lábios. Foi administrada uma injeção adicional de adrenalina 1:1000 - 0,3 mL IM, seguida de ranitidina 50 mg IV e metilprednisolona 125 mg IV. Seus sintomas remitiram dentro de 30 minutos e ela permaneceu em monitorização por mais 5 horas, sem novos incidentes, sendo então liberada para sua casa acompanhada de sua mãe, com prescrição de adrenalina auto-injetável e encaminhamento para seu alergologista para otimização de sua imunoterapia. A paciente foi orientada a permanecer em local de com fácil acesso a um serviço de emergência pelas próximas 48 horas. Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Diagnóstico e manejo da anafilaxia Conclusão Muitos casos de anafilaxia, especialmente as reações de segunda-fase, não são identificadas e, consequentemente, não são tratados adequadamente; A administração imediata de adrenalina intramuscular pode salvar a vida do paciente com anafilaxia; Uma vez recuperados da crise, os pacientes devem ser monitorizados preferencialmente por até 48 horas Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

Obrigado Diagnóstico e manejo da anafilaxia Anne K. Ellis, James H. Day - CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169