VIII REUNIÃO DA COMISSÃO DE ARTICULAÇÃO COM MOVIMENTOS SOCIAIS - CAMS Transplante & HIV Graziela Lanzara Médica Infectologista UNIFESP/EPM

Era pré-terapia anti-retroviral potente (TARV): Escassez de órgãos x doença terminal; Progressão da doença com imunossupressores; Centros de transplante renal dos EUA, 1997: 88% não transplantariam paciente HIV+ (Spital A, Transplantation 1998).

Era pós-terapia anti-retroviral potente (TARV): a partir 1997 Mudança de doença terminal para doença crônica; Redução dramática na mortalidade por doenças relacionadas á AIDS (Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998); Número crescente de pacientes HIV+ candidatos ao transplante (Halpern SD, et al. N Engl J Med 2002); Grande avanço no entendimento da doença e tratamento; Agentes imunossupressores: Estudos: reservatórios do HIV (Margolis D, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 1999); Efeito terapêutico com o HAART (Calabrese LH, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Rizzardi GP, et al. J Clin Invest 2002).

Hoje: The United Network for Organ Sharing (UNOS): candidato ao transplante HIV-positivo assintomático não deve ser excluído. Recentemente: transplante em pacientes com doença avançada – resultados preliminares encorajadores (Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003; Calabrese LH, et al. N Engl J Med 2003). No Brasil: lei é omissa – na prática: HIV+ excluídos.

Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+: Cirurgia de grande porte; Interações: TARV x imunossupressores. Evolução do enxerto;

Era pré- terapia anti-retroviral potente (TARV): Pacientes sem diagnóstico ou infecção peri-transplante; Revisão 88 casos transplante renal: 28% desenvolveram AIDS, destes 72% óbito em 37 meses. Entretanto: 75% dos rins tinham função normal em 31 meses (Erice A, et al. Rev Infect Dis 1991). Revisão 11 casos transplante hepático: 82% desenvolveram AIDS, 27% óbito. Taxa de sobrevivência em 7 anos = 36% (Bouscarat, et al. Clin Infect Dis 1994).

Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+ Era da terapia anti-retroviral potente (TARV): Dados preliminares; Coorte prospectiva, 14 centros (Roland ME, et al., 2002): 41 pacientes; 22 - transplante renal: Doença renal terminal por DM2, HAS ou HIV. 19 co-infectados com HCV. 19 - transplante hepático: 15 co-infectados HCV ou HBV ou ambos. Follow-up 279 dias.

Impacto da Infecção pelo HIV na Rejeição do Enxerto Resposta alterada á estimulação alogênica: Menos medicação imunossupressiva seria suficiente? Fato: existe rejeição; Anticorpos anti-linfócitos: cautela! (Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003);

Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV Preocupação especial: CMV, EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6 e HHV-8 (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001) Vírus latentes: reativação e replicação; Vigilância e profilaxia; CMV: HIV+: retinite. Pós-Tx: pneumonite, colite e hepatite. EBV: HIV+: linfoma de SNC. Pós-Tx: doença linfoproliferativa.

HHV-8: Sarcoma de Kaposi. HPV: Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV HHV-8: Sarcoma de Kaposi. HPV: alto risco de neoplasias associadas HAART: não diminuiu incidência de neoplasias anais e de colo de útero (Palefsky JM, et al. J Acquir Immune Defic SyndrI 2001). HIV + Imunossupressão = curso acelerado de neoplasias. Outras IO (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001): Fungos: pneumocistose, histoplasmose, criptococose, candida; Micobactérias; Parasitas: toxoplasma, criptosporidium, leishmania.

Racional para Transplante em Pacientes com Infecção pelo HIV Resumo: Racional para Transplante em Pacientes com Infecção pelo HIV TARV: modificação da história natural da infecção; Preocupações: Interações medicamentosas: imunossupressores x TARV; Evolução do enxerto – rejeição; Infecções oportunistas no pós-transplante. EUA e Europa: dados preliminares encorajadores: Boa evolução do paciente e do enxerto; Não excluir pessoas infectadas pelo HIV.

Transplante Ortotópico de Fígado em Pacientes com Infecção pelo HIV

Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+ Co-infecção com hepatites virais: Mesmas vias de transmissão Hepatite C crônica: 30% dos pacientes HIV+ Hepatite B crônica: 9% dos pacientes HIV+ Outras causas: Álcool; esteatose; hepatotoxicidade.

Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+: Co-infecção HIV-HCV: CD4+ < 500 = 3x mais chance de cirrose; (PUOTI et al., 2001) progressão para cirrose em 10-15 anos: 15-25% HIV+ x 2-6% HIV- (ROCKSTROH & SPENGLER., 2004) hepatocarcinoma: idades mais precoces e tempo de evolução menor de hepatite C; (GARCIA-SAMANIEGO et al., 2001) taxa de clearance espontâneo do HCV: de 14,3% para 2,5%. (DAAR et al., 2001)

Causas de Insuf. Hepática - Impacto na Morbi-Mortalidade: Óbitos por Insuficiência Hepática: 11,5% em 1991, 45% entre 1998-99. (Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001). Curso acelerado das hepatites (Sulkowski MS & Thomas DL, Ann Intern Med 2003). Maior risco de hepatotoxicidade ao HAART (Sulkowski MS, et al. JAMA 2000). Transplante: única opção terapêutica.

Indicações de Transplante de Fígado em Pacientes HIV+ Momento ideal para transplantar ainda desconhecido. (Samuel D. et al., J Hepatol 2003); Child-Pugh e MELD (Model for End-stage Liver Disease): não validados para pacientes HIV-positivos. (Wiesner R, et al. Gastroenterology 2003)

Critérios para Transplante de Fígado em Indivíduo HIV+ Sem infecção oportunista prévia; CD4 > 100 céls/mm3 (Roland ME, 2002) ou CD4 > 200 céls/mm (Samuel D. et al., 2003); HIV RNA < 50 cópias/ml; Exceção: pacientes com carga viral detectável por intolerância ao HAART devido hepatotoxicidade (Roland ME, 2002). Aconselhável: genotipagem/fenotipagem do HIV pré-transplante para avaliar o risco de falha terapêutica e opções de esquema de resgate (Samuel D. et al., 2003).

Casuística e Outcome Rockstroh JK & Spengler U; Lancet Infect Dis 2004.

Dados iniciais: sem aceleração do curso do HIV; Casuística e Outcome Dados iniciais: sem aceleração do curso do HIV; Roland ME e Samuel D: CD4 e CV estáveis, sem IO. Maiores desafios: recorrência do HCV no pós-transplante; interações medicamentosas.

Recorrência HBV e HCV no pós-transplante HBV: profilaxia combinada com HBIg + lamivudina: Alta eficácia: risco de recorrência < 10% (Markowitz JS et al., Hepatology 1998); Resistência lamivudina: adefovir / tenofovir (Haydon GH & Mutimer DJ, Cur Op Infect Dis 2003).

Recorrência HBV e HCV no pós-transplante HCV: maior problema Recorrência severa comum após 12 a 25 meses (Prachalias AA, et al. Transplantation 2001). Cirrose: 20% dos casos em 5 anos (Soriano V et al., J Viral Hep 2004). Terapia anti-HCV precoce: 1 a 3m pós-Tx (Soriano V et al., 2004). Imunocompetentes: RVS 43% genótipos não-1 e 12% genótipo 1 (Lavezzo B, et al. J Hepatol 2002).

Recomendações do Consenso Internacional (BII) (Soriano V et al., AIDS 2004) Todo paciente HIV-positivo em Insuficiência Hepática terminal é candidato ao transplante; Aqueles com CD4<100: controle HIV deve ser priorizado; Candidatos ao Transplante: sem IO prévia (exceto candidíase esofágica e TB); CD4 > 100 céls/mm3; HCV RNA < 200 céls/ml; opções terapêuticas de HAART futuras; abstenção de drogas e álcool  6 meses. Manejo pré e pós-Tx deve envolver equipe multidisciplinar.

Resumo: Transplante Hepático em Indivíduos Vivendo com HIV Alta incidência de doença hepática  progressão para insuficiência e óbito; Critérios: doença pelo HIV controlada e opções de TARV futuras; Desafios: Cirurgia grande porte; Interações medicamentosas; Recorrência da hepatite C no pós-transplante.

Obrigada pela Atenção! E-mail para contato: graziela.lanzara@fleury.com.br