Metabolismo do ferro e diagnóstico nutricional Curso de Aperfeiçoamento em TN sfreire@fmrp.usp.br

Molécula de ferro (Fe) no meio do círculo porfírico Funções do ferro Molécula de ferro (Fe) no meio do círculo porfírico Captação e transporte do oxigênio aos tecidos Composição de coenzimas do ciclo de Krebs Formação de peroxidases que protegem as células do dano oxidativo Síntese de DNA e proliferação celular

Conteúdo total de ferro corporal Compartimento funcional: ferro contido na hemoglobina e mioglobina e envolvido no metabolismo celular Compartimento de estoque: ferro absorvido que excede o requerido e estocado como ferritina e hemossiderina. Tem como função principal repor o ferro consumido pelo compartimento funcional Compartimento de transporte: composto principalmente pela molécula de transferrina

Distribuição corporal do ferro corpóreo total Pool corporal total: 3 a 5 gramas 60 a 70%: hemoglobina 10%: mioglobina e outros compostos heme, catalases e citocromos 0,1%: ligado à transferrina 20 a 30%: estocados na forma de ferritina

Hemoglobina A hemoglobina representa 65% do ferro total do organismo e atua no transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos Após a destruição da hemácia, que tem meia vida de 120 dias, a hemoglobina é degradada sendo o heme transformado em bilirrubina e eliminado, enquanto que o ferro e a globina são reutilizados.

Valores de normalidade FERRITINA Proteína de armazenamento do ferro Níveis séricos estão em equilíbrio com os teciduais Aumentada nas anemias por doenças inflamatórias Dimimuída na anemia ferropriva Valores de normalidade Homens: 50 a 150 microg/L Mulheres: 15 a 50 microg/L

Transferrina Proteína de transporte do ferro do seu sítio de absorção no nível intestinal ou nos sítios de catabolismo da hemoglobina para os precursores de células vermelhas na medula óssea ou para os sítios de estocagem de ferro no sistema reticuloendotelial na medula óssea, fígado e baço Peso molecular: 50 kDa Meia vida: 7 dias Glicoproteína com alta afinidade ao Fe+++ Saturação: 30% de ferro

Transferrina = (TIBC * 0,8) - 43 A capacidade latente de ligação de ferro (CLFe ou UIBC) = mede a quantidade de transferrina plasmática (proteína transportadora) se toda ela estivesse saturada de ferro A capacidade de ligação de ferro total (TIBC) = UIBC + ferro sérico A capacidade de ligação de ferro total (TIBC): mede a quantidade de transferrina plasmática (proteína transportadora) totalmente saturada + ferro sérico Transferrina = (TIBC * 0,8) - 43

CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS Sódio 136 mEq/L Hemoglobina 8,2 g/% ↓ Potássio 4,5 mEq/l VCM 89fl Proteínas totais 4,5 g/dL ↓ Ferro sérico 50 ug/dL Albumina 2,0 g/dL ↓ CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Glicemia 59 mg/dL↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ Leucócitos 6700/mm3 PCR 0,26 mg/dL Linfócitos 700/mm3↓ 1 glicoproteína 162 mg/dL ↓ CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS 10 10

Limites inferiores da normalidade para a hemoglobina (g/dL) Faixa etária (anos) Feminino Masculino 0,5-2 11 2-4 5-7 11,5 8-11 12 12-14 12,5 15-17 13 >18 13,5

Esfregaço de sangue em lâmina de vidro observado em microscópio sob objetiva de imersão a óleo: eritrócitos normocrômicos indicando boa saturação da Hb

Diminuição da massa eritrocitária que determina uma baixa concentração de Hb. Os eritrócitos estão pálidos pela falta de Hb e apresentam tamanho e forma variados

Deficiência de ferro sem anemia Manifestações clínicas ¯ % Linfócitos T ¯ função dos neutrófilos Distúrbios de apetite “Pica” e geofagia Desconforto gástrico Cabelos quebradiços Pele seca Unhas fracas com estrias longitudinais

Anemia por deficiência de ferro manifestações clínicas Palidez cutâneo-mucosa Taquicardia Cansaço fácil Indisposição Perda de apetite Sopro sistólico Insuficiência Cardíaca

Qual a causa de anemia na paciente do Caso Clínico?

Causas de anemia Sangramentos agudos Hemólise Produção deficiente de hemácias: hipoplasia de medula invasão de medula por células neoplásicas ausência de substrato necessário à formação de Hb ou das células

Evolução temporal da anemia por carência do ferro  estoques de ferro  ferro de transporte, reduzindo o ferro disponível para a eritropoiese normal  hemoglobina, manifestando-se a anemia

Anemia por deficiência de ferro Redução na quantidade total de hemoglobina circulante com hemácias pálidas e de tamanho diminuído

Alteração metabólica decorrente da carência da oferta de ferro Alterações nas hemácias dependem da fase da carência (anisocitose e microcitose)  Ferro sérico  Transferrina  Ferritina sérica

Alteração no metabolismo do Ferro nos Processos infecciosos (agudo ou crônicos) e neoplasias Citocinas inflamatórias (IL 1 e 6): eritropoeiese mobilização da reserva de Fe dos macrófagos, absorção de ferro meia vida do eritrócito

Alteração no metabolismo do Ferro nos Processos infecciosos anemia hipoproliferativa normocítica e nomocrômica ou anemia microcítica hipocrômica  Ferro sérico  Transferrina  Ferritina sérica

Qual a etiologia provável da anemia da paciente apresentada no Caso Clínico? Hemoglobina 8,2 g/% ↓ VCM 89fl Ferro sérico 50 ug/dL CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ 23 23

Receptor de transferrina: endocitose absortiva Utilização do ferro pela célula Receptor de transferrina: endocitose absortiva Fe+3 Transferrina

Diagnóstico diferencial entre anemia ferropênica e por doença crônica ferropenia doença crônica associação Normal Ferro (ug/dL)   > 45 CTFe (ug/dL)   N  200-380 Ferritina (ng/mL)  N  15-200 Receptor TRFs (mg/L)  N 0,8-3,3 Achados anormais Deficiência de ferro, os níveis séricos de ferro decrescem e o TIBC aumenta, o que reduz a saturação. A medida das necessidades tissulares de ferro pode ser feita pela determinação dos receptores da transferrina. Quando as células têm maior necessidade de ferro, há aumento da produção do receptor da transferrina. Esse receptor permite que as células retirem ferro do composto ferro-transferrina sérico. Ele pode ser dosado pela técnica de radioimunoensaio, ainda não disponível comercialmente. O aumento do receptor da transferrina antecede o aparecimento da anemia por carência de ferro. Inflamação crônicas: níveis séricos de ferro podem ser baixos, mesmo que os estoques corpóreos sejam adequados, porém o TIBC pode permanecer inalterado ou pode diminuir para preservar a saturação normal. A sobrecarga de ferro pode não alterar os níveis séricos por muito tempo, porém, em geral, esses níveis aumentam e o TIBC permanece igual, o que aumenta a saturação Inflamação crônica:s níveis séricos de ferro podem ser baixos, mesmo que os estoques corpóreos sejam adequados, porém o TIBC pode permanecer inalterado ou pode diminuir para preservar a saturação normal. A sobrecarga de ferro pode não alterar os níveis séricos por muito tempo, porém, em geral, esses níveis aumentam e o TIBC permanece igual, o que aumenta a saturação