Fumante hospitalizado: Oportunidade para intervenção Alberto José de Araújo, MD, PhD Núcleo de Estudos & Tratamento do Tabagismo – NETT Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF – UFRJ Membro: Comissões de Tabagismo da AMB, CFM, SBPT 15 anos

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Paciente Hospitalizado: Uma janela de oportunidade Espaços ou momentos da intervenção Indicação Pré-admissão Internação Alta Todos os pacientes devem ser abordados, inclusive aqueles com distúrbios psiquiátricos. Aconselhamento breve ou intensivo para cessação do tabagismo. 25/4/2014 AjAraujo

Hospital livre do tabaco: é possível? 25/4/2014 AjAraujo

Houve um tempo que o MD era amigo do cigarro... 25/4/2014 AjAraujo

Experiência do paciente: quando se torna doente ou hospitalizado Prevalência do Tabagismo na população internada (>= 20%) . (1,2) Motivação do paciente  70% nas internações de fumantes vs. de não fumantes. (1,2) Maior contato com os prof. saúde pode ajudá-los na cessação. (1) Os problemas de saúde que causaram a internação podem agir como um fator motivacional para parar. (2) Aprendizado destes momentos (explorar!): Janela de oportunidade para ligar o tabagismo com a doença de base do paciente. (2) Barreto RB et al., J Bras Pneumol. 2012;38(1):72-80 Oliveira MVC et al., J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941 Ferreira A et al., J Bras Pneumol. 2011;37(4):488-494 Nursing Faculty Education Guide (NFEG): Section 1 Consider: Why is becoming ill or hospitalized is a difficult time for smokers? Judgment for being a smoker Conflict between addiction/wanting to smoke and desire to quit/get healthy Difficulty coping in a smoke free environment - etc. 25/4/2014 AjAraujo

Breve Relato de Caso 1 Breve Relato de Caso 1 “Doutor, fumo 30 cig./dia, preciso parar antes da operação, que já tá marcada, pode me ajudar? Com certeza, mas para quando está agendada? E qual o tipo de cirurgia que irá se submeter? De tumor na bexiga, Dr., daqui a 10 dias. [H, 62 a., Fag. 9, 75 maços-ano, motivado] {Método: parada abrupta, TRN combinada} {Monitoramento pré, per e pós cirurgia: CO} Nursing Faculty Education Guide (NFEG): Section 1 Consider: Why is becoming ill or hospitalized is a difficult time for smokers? Judgment for being a smoker Conflict between addiction/wanting to smoke and desire to quit/get healthy Difficulty coping in a smoke free environment - etc. 25/4/2014 AjAraujo

Experiência do paciente: fatos a serem valorizados A internação é um período difícil para o fumante! Juízo/sensação de culpa por ser um fumante. Contradição: não reconhecer tabagismo como responsável pela da doença de base. (1) Conflito: querer fumar vs. desejo de parar (Ambivalência) Dificuldade em lidar com ambiente livre de fumo: transgressão (2) Etc. (1) Tanni S et al., J Bras Pneumol. 2010;36(2):218-223 (2) Oliveira MVC et al., J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941 25/4/2014 AjAraujo 8

Reflexão: Como incluir a cessação nos cuidados à saúde do paciente internado A cessação deve ser endereçada aos cuidados paliativos com os pacientes? Qual deve ser o tipo de abordagem para os pacientes hospitalizados? Quais são os desafios enfrentados pelo MD para discutir a cessação com os pacientes? Generate a discussion where students participate to facilitate their ideas around addressing smoking cessation in palliative patients. Second-hand smoke and home-care can be discussed as well. 25/4/2014 AjAraujo

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados: Lições da literatura médica 25/4/2014 AjAraujo

Revisão DRT: maiores motivos de hospitalização e a cessação do tabagismo contribui decididamente para a redução da morbimortalidade. (A) 1 Durante as internações, os pacientes são forçados a abster-se de tabaco – proibição nos hospitais – independente da fase de motivação em que se encontram. Eles geralmente não recebem orientação prévia e não estão preparados para enfrentar a abstinência. Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB et. al. Intensive smoking intervention reduces mortalityin high-risk smokers with cardiovascular disease.Chest. 2007;131(2):446- 52. 25/4/2014 AjAraujo

Breve Relato de Caso 2: parecer de paciente internado “Doutor, fumava 40 cig./dia, estou com muita fissura, me internei pra tratar a trombose dos dedos” Podemos ajudá-la a manejar a fissura e, a manter-se sem fumar. Você irá fazer cirurgia? Obrigado, doutor, mas não pretendo parar agora, ainda mais com esta ansiedade que estou devido a amputação. Sumário: [M, 38 a., Fag. 10, 56 maços-ano, pouco motivada] {Método: abstinência forçada, TRN combinada + BUP} {Monitoramento: usando adesivo e fumando nos corredores} {Desfecho: interrompeu por conta própria o adesivo e goma} 25/4/2014 AjAraujo

Revisão Estudos internacionais ressaltam a dimensão do problema do manejo do tabagismo em hospitalizados: 25% fumam dentro do Hospital. 55% referem sintomas de abstinência. Apenas 6% recebem TRN sendo que 63% recaem na 1ª semana e 45% no 1º dia após a alta. Molyneux A, Lewis S, Leivers U et al. Clinical trial comparing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief counseling, brief counseling alone, and minimal intervention on smoking cessation in hospital inpatients. Thorax. 2003;58(6):484-8. Simon JA, Carmody TP, Snyder E, Murray J. Intensive cessation versus minimal counseling among hospitalized smokers with transdermal replacement: a randomized trial. Am J Med. 2003;114(7):555-62. 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem do Paciente Hospitalizado O tratamento do tabagismo no hospital difere pouco do tratamento extra-hospitalar. Os fumantes hospitalizados geralmente são mais suscetíveis às mensagens de sensibilização contra o tabaco. Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM et al. Smoking by patients in a smoke-free hospital: prevalence, predictors and implications.Prev Med. 2000;31(2Pt1):159-66. 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem do Paciente Hospitalizado A intervenção hospitalar com duração > 15 min., associada ao suporte ambulatorial com duração superior a um mês,  taxa de cessação do tabagismo (OR: 1.81; IC 95%, 1.54-2.15) (A). A intervenção por enfermeiras durante a internação seguida de follow-up por 4-8 semanas pós alta, em geral por telefone, também aumenta a taxa de cessação (A). Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD001837. Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation after coronary artery bypass graft surgery. Results of a randomized trial with 5-years follow-up. Ann Intern Med. 1994;120(4):287-93. 4 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem do Paciente Hospitalizado A combinação de aconselhamento comportamental ao adesivo de nicotina, 6-12 semanas após a alta hospitalar,  taxa de cessação em relação ao aconselhamento isolado durante a internação (A). A TRN é segura para uso em cardiopatas estáveis. Emmons KM, Goldstein MG, Roberts M et al. The use of nicotine replacement during hospitalization. Ann Behav Med. 2000;22(4):325-9. Goodman MJ, Nadkarni M, Schorling JB. The natural history of smoking cessation among medical patients in a smoke-free hospital. Subst Abus. 1998;19(2):71-9. Munafò M, Rigotti N, Lancaster T et al. Interventions for smoking cessation in hospital patients: a systemic review. Thorax. 2001;56(8):656- 63. Reid R, Pipe A, Higginson L et al. Stepped care approach to smoking cessation in patients hospitalized for coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23(3):176-82. 4 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem do Paciente Hospitalizado: Revisão Cochrane, 2012 (1) Metanálise: 50 ensaios clínicos com intervenções baseadas em abordagem comportamental, farmacológica ou multicomponente. Conclusão dos autores: Intervenções comportamentais intensivas que começaram durante a internação e incluíram, pelo menos, um mês de contato de apoio pós a alta, promoveram a cessação entre os pacientes hospitalizados.  O efeito dessas intervenções foi independente do diagnóstico de admissão do paciente e foi observada tanto em hospitais gerais como em hospitais de emergência (manejo eventos agudos).  Não houve evidência de efeito de intervenções de menor intensidade ou com duração mais curta.  Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837. DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3. 4 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem do Paciente Hospitalizado: Revisão Cochrane, 2012 (2) Metanálise: 50 ensaios clínicos com intervenções baseadas em abordagem comportamental, farmacológica ou multicomponente. Conclusão dos autores: (cont.) A combinação de TRN + aconselhamento intensivo  de modo significativo as taxas de cessação vs. aconselhamento sozinho.  Não há evidência suficiente para concluir que a adição de bupropiona ou vareniclina ao aconselhamento intensivo aumente a taxa de cessação em relação ao que é conseguido através de aconselhamento sozinho. Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837. DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3. 4 Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837. DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3. Abstract Background Smoking contributes to reasons for hospitalisation, and the period of hospitalisation may be a good time to provide help with quitting. Objectives To determine the effectiveness of interventions for smoking cessation that are initiated for hospitalised patients. Search methods We searched the Cochrane Tobacco Addiction Group register which includes papers identified from CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and PsycINFO in December 2011 for studies of interventions for smoking cessation in hospitalised patients, using terms including (hospital and patient*) or hospitali* or inpatient* or admission* or admitted. Selection criteria Randomized and quasi-randomized trials of behavioural, pharmacological or multicomponent interventions to help patients stop smoking, conducted with hospitalised patients who were current smokers or recent quitters (defined as having quit more than one month before hospital admission). The intervention had to start in the hospital but could continue after hospital discharge. We excluded studies of patients admitted to facilities that primarily treat psychiatric disorders or substance abuse, studies that did not report abstinence rates and studies with follow-up of less than six months. Both acute care hospitals and rehabilitation hospitals were included in this update, with separate analyses done for each type of hospital. Data collection and analysis Two authors extracted data independently for each paper, with disagreements resolved by consensus. Main results Fifty trials met the inclusion criteria. Intensive counselling interventions that began during the hospital stay and continued with supportive contacts for at least one month after discharge increased smoking cessation rates after discharge (risk ratio (RR) 1.37, 95% confidence interval (CI) 1.27 to 1.48; 25 trials). A specific benefit for post-discharge contact compared with usual care was found in a subset of trials in which all participants received a counselling intervention in the hospital and were randomly assigned to post-discharge contact or usual care. No statistically significant benefit was found for less intensive counselling interventions. Adding nicotine replacement therapy (NRT) to an intensive counselling intervention increased smoking cessation rates compared with intensive counselling alone (RR 1.54, 95% CI 1.34 to 1.79, six trials). Adding varenicline to intensive counselling had a non-significant effect in two trials (RR 1.28, 95% CI 0.95 to 1.74). Adding bupropion did not produce a statistically significant increase in cessation over intensive counselling alone (RR 1.04, 95% CI 0.75 to 1.45, three trials). A similar pattern of results was observed in a subgroup of smokers admitted to hospital because of cardiovascular disease (CVD). In this subgroup, intensive intervention with follow-up support increased the rate of smoking cessation (RR 1.42, 95% CI 1.29 to 1.56), but less intensive interventions did not. One trial of intensive intervention including counselling and pharmacotherapy for smokers admitted with CVD assessed clinical and health care utilization endpoints, and found significant reductions in all-cause mortality and hospital readmission rates over a two-year follow-up period. These trials were all conducted in acute care hospitals. A comparable increase in smoking cessation rates was observed in a separate pooled analysis of intensive counselling interventions in rehabilitation hospitals (RR 1.71, 95% CI 1.37 to 2.14, three trials). Authors' conclusions High intensity behavioural interventions that begin during a hospital stay and include at least one month of supportive contact after discharge promote smoking cessation among hospitalised patients. The effect of these interventions was independent of the patient's admitting diagnosis and was found in rehabilitation settings as well as acute care hospitals. There was no evidence of effect for interventions of lower intensity or shorter duration. This update found that adding NRT to intensive counselling significantly increases cessation rates over counselling alone. There is insufficient direct evidence to conclude that adding bupropion or varenicline to intensive counselling increases cessation rates over what is achieved by counselling alone.  Plain language summary Interventions started during hospitalisation to help people to stop smoking Smoking contributes to many health problems including cancers, cardiovascular disease and lung diseases. Smoking also increases the risk associated with hospitalisation for surgery. People who are in hospital because of a smoking-related illness are likely to be more receptive to help to give up smoking. Our review of fifty trials found that effective programmes to stop smoking are those that begin during a hospital stay and include counselling with follow-up support for at least one month after discharge. Such programmes are effective when administered to all hospitalised smokers, regardless of the reason why they were admitted to hospital, and in the subset of smokers who are admitted to hospital with cardiovascular disease. Adding nicotine replacement therapy to a counselling program increases the success rate of a program for hospitalised smokers. 25/4/2014 AjAraujo

Preditores da Cessação do PH Os principais preditores da cessação do tabagismo em pacientes internados são: idade avançada, grande motivação para parar de fumar; tempo para fumar o 1° cigarro da manhã > 5 minutos; número de tentativas prévias < 3; tempo sem fumar antes da internação > 1 semana; intenção firme de não fumar e não ter dificuldade para permanecer abstinente durante a internação. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac diseases. New Engl J Med. 1996;335(24):1792-8. Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res. 2003;5(2):215-22. 4 25/4/2014 AjAraujo

Decálogo com Recomendações básicas na Abordagem do PH fumante Identificar e registrar os fumantes por ocasião da admissão. Caracterizar o padrão de tabagismo. Identificar o estágio de motivação para deixar de fumar. Prover aconselhamento individualizado sobre a cessação. Assistir para manter sem fumar durante a internação. Identificar e tratar a síndrome de abstinência. 25/4/2014 AjAraujo

Decálogo com Recomendações básicas na Abordagem do PH fumante Atenção especial na indicação de medicamentos em cardiopatas, idosos e outros grupos especiais (efeitos adversos e interações). Assistir após a alta, por telefone, por pelo menos 4 semanas. Referir pacientes mais dependentes para grupos especializados, em especial os que fumaram durante a internação. Identificar os fumantes antes de internações eletivas e ajudá-los a parar. 25/4/2014 AjAraujo

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH): Generalidades (1) Pacientes com pneumopatias ou cardiopatias têm maiores taxas de sucesso. É mais provável que os pacientes liguem o tabagismo com a sua doença de base. Os médicos são mais suscetíveis a oferecer aconselhamento intensivo. Auto relatos dos PH são extremamente precisos (taxa de falha muito baixa [1,5%] quando comparado com o CO-ex ou cotinina). 25/4/2014 AjAraujo

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH): Generalidades (2) Taxas de cessação têm ampla variação: Grau de Dependência. Depende de como os pacientes foram acompanhados e a classificação dos que não respondem. Cardíacos vs. todos os diagnósticos. Pré seleção de somente pacientes que estão “muito motivados” a parar vs. todos os pacientes. Idealmente, há necessidade de usar TRN para determinar o sucesso da intervenção. Controles históricos são difíceis de usar. 25/4/2014 AjAraujo

Variações nos resultados medidos: Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH): Generalidades (3) Variações nos resultados medidos: Intervalos de cessação: 1 mês, 3 m., 6 m., 1 ano (um ou mais destes) após a intervenção. (1) ano de cessação é o "padrão ouro". Cessação pode ter “ ponto de prevalência": não fumar dentro de 24 h. ou > deste intervalo, ou "período de prevalência": não fumar em 1 sem., 1 mês, etc., ou “contínua”. Auto relato vs. validação por membro da família e/ou medidas bioquímicas. 25/4/2014 AjAraujo

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH): Generalidades (4) Quem maneja a intervenção?  Sucesso parece não ser ligado à quem gere o programa de cessação: Enfermeiros sozinhos (ou com apoio de médico): Mais comuns, muitos são bem sucedidos, alguns nem tanto. Enfermeiros + Médicos: Médicos oferecem forte aconselhamento, enfermeiros seguem com melhor abordagem dos estágios de mudança comportamental (IC). Têm sido bem sucedidos. Médicos sozinhos: Menos comum; pode envolver os estágios de mudança, embora seja mais farmacológica. 25/4/2014 AjAraujo

Discussão de Estudos de Cessação: Taylor, 1985-1987 População: pacientes clínicos internados. Estudo: ensaio clínico randomizado, triagem na intervenção. Intervenção: Abordagem cognitiva comportamental durante a internação. Cessação: manual e audiocassetes para uso em casa. Sessões de aconselhamento com enfermeiras após admissão, focando a auto-eficácia. Contato telefônico pós alta, semanalmente durante as primeiras 2-3 semanas, e mensal por 4 meses. Taylor, et. al. Annals of Int Med. 1990;113:118-123 25/4/2014 AjAraujo

Discussão de Estudos de Cessação: Taylor, 1985-1987 65% dos pacientes sob intervenção vs. 35% dos controles mantiveram abstinência sustentada (6 e 12 meses), (p < 0,024). Cessação do tabagismo em 3 semanas fortemente preditivo de abstinência aos 12 meses: 89% dos pacientes não fumantes na 3ª semana não fumavam aos 12 meses. Intenção de parar fortemente preditiva em 3 semanas. 25/4/2014 AjAraujo

Discussão de Estudos de Cessação: Hajek, 2002 Resultados: O número de elementos da intervenção implementados foram preditivos em 12 meses de abstinência (p <0.003). Declaração de abstinência (auto relato) 43% vs. 22%, (p <0.002). Maioria dos pacientes foram abordados por TCC (92%); aconselhamento comportamental somente (4-6%). Motivo mais provável para pobre performance em 12 meses foi um inadequado seguimento pós-alta. 25/4/2014 AjAraujo

Conclusões dos Estudos de Cessação Componentes a considerar: Pacientes de alto risco selecionados (p. ex., cardiopatas, pneumopatas). Abordagem dos estágios de mudança. Coordenação entre as mensagens providas pelo médico e enfermeira. Follow-up intenso após alta, com pelo menos 3-4 chamadas telefônicas periódicas. TRN para os pacientes com alto risco de recaída. 25/4/2014 AjAraujo

Janelas para Abordagem do paciente Pré-internação clínica ou cirúrgica (eletiva) Orientação da equipe de Admissão e Alta: política do hospital livre do fumo e encaminhamento ao programa de tratamento. Parecer ao programa: avaliação e orientação terapêutica. Internação de urgência Orientação da equipe de Admissão e Alta, incluindo familiares. Abordagem mínima inicial pelo MD e enfermagem Paciente internado Paciente pós-alta Referência para o ambulatório do programa de cessação Monitoramento presencial e/ou telefônico da abstinência. 25/4/2014 AjAraujo

Protocolo de Abordagem: princípios Todo paciente deve ser avaliado quanto ao consumo de tabaco no momento da internação * Oferecer tratamento da dependência à nicotina, com abordagem sistemática dos fumantes Utilizar o Protocolo PAAPA: Pergunte – Aconselhe – Avalie – Prepare – Acompanhe. Fumantes são mais suscetíveis de ser hospitalizados do que os não-fumantes Oportunidade para motivar e ajudar os fumantes a deixarem de fumar ou, a manterem a abstinência. 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem na Admissão Pergunte Aconselhe Avalie Prepare Indague sobre o uso de tabaco nos últimos 6 meses Documente o status do tabagismo & história de cessação Aconselhe Encoraje o paciente a parar. Avalie Avalie a expectativa de o paciente parar de fumar (pretende parar durante hospitalização, em 30 dias ou, em 6 meses?) Prepare Aconselhamento breve (inclua opções de farmacoterapia) 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem durante a Hospitalização: Para os pacientes que desejam parar de fumar Aconselhamento focado em: Manejo dos sintomas de abstinência Plano para permanecer livre do tabaco após alta Farmacoterapia Oferecer durante a estadia no hospital. Prescrever por 10–12 semanas após alta. Materiais de auto-ajuda para os fumantes que desejam parar. 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem durante a Hospitalização: Para os pacientes que Não Querem parar de fumar Aconselhamento focado em: Pros e contras do tabagismo: i.e., como ele vê algumas das vantagens e desvantagens de fumar. Plano para permanecer livre do tabaco após alta Farmacoterapia Oferecer durante a estadia no hospital para ajudar aos aos pacientes permanecerem confortáveis em um ambiente livre do fumo. Materiais de auto-ajuda apropriados para os fumantes que não desejam parar. Informações sobre serviços de saúde que oferecem ajuda para deixar de fumar, caso deseje fazer tentativa após alta. 25/4/2014 AjAraujo

Abordagem após a alta hospitalar: Para todos os pacientes Acompanhar (PAAPA, 5 A´s) Oferecer seguimento para todos os pacientes Garantir agenda ambulatorial de retorno pós alta com parecer para programa de cessação do tabagismo Plano para permanecer livre do tabaco em casa Manutenção da farmacoterapia com prescrição/fornecimento Identificar e encaminhar familiares fumantes que convive. Chamadas telefônicas, e-mails, SMS com 7, 15, 30 e 60 dias de follow-up. 25/4/2014 AjAraujo

Bilhete de uma fumante internada (pendurado no leito). “Dr., não me deixe só, Neste grito de abstinência, Senão sozinha vou até Icó, Buscar a maldita da nicotina. Dr., por favor tenha dó, Já fiz tudo que é terapia, Experimentei até o tal eletrônico, Me ajude a livrar esta dependência. 25/4/2014 AjAraujo