Hermano Albuquerque de Castro ASMA OCUPACIONAL Diagnóstico XV CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 2014 Hermano Albuquerque de Castro Comissãode Doenças Ambientais e Ocupacionais Pesquisador Titular Fiocruz Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

Relevância do tema Asma é uma doença prevalente Não há diagnóstico de asma ocupacional na rede SUS Ausência de fluxo para o diagnóstico Inexistência de protocolo para diagnóstico e acompanhamento da asma ocupacional

ASMA RELACIONADA AO TRABALHO (ART): DEFINIÇÃO “Asma Ocupacional é uma doença caracterizada por obstrução reversível ao fluxo aéreo e/ou hiperresponsividade brônquica devido a causas e condições atribuíveis a um determinado ambiente de trabalho ( gases, vapores, fumos e poeiras)” Asthma in the workplace. Bernstein, Chan-Yeung, Malo e Bernstein. 2nd ed, 1999

Pode ser elevada como 50% naqueles expostos a enzimas proteolíticas “uma causa ocupacional deve ser investigada para toda asma iniciada em adultos” Chan-Yeung e Malo, 1995 A prevalência da asma ocupacional varia em função da substância a qual o trabalhador fica exposto. Pode ser elevada como 50% naqueles expostos a enzimas proteolíticas Pode ser baixa, cerca de 5% em alguns grupos de pacientes expostos a poeira de madeira de cedro.

ASMA RELACIONADA AO TRABALHO ASMA AGRAVADA PELO TRABALHO ASMA OCUPACIONAL 2.1 SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREAS (SDRVA) Diagnosis and Management of Work-Related Asthma: ACCP Consensus Statement CHEST / 134 / 3 / SEPTEMBER, 2008 SUPPLEMENT

Critérios para a Diagnóstico SÍNDROME DA DISFUNÇÃO REATIVA DAS VIAS AÉREAS (SDRVA) Critérios para a Diagnóstico 1. Ausência de antecedentes respiratórios. 2. O início acontece após um único incidente de exposição específico ou acidente. 3. Exposição a um gás, fumos, fumaça ou vapor presentes em concentrações muito altas e irritativas. 4. Sintomas dentro de 24 h após a exposição e persiste por pelo menos 3 meses. 5. Testes de função pulmonar mostra obstrução. 6. Broncoprovocação positiva a metacolina. 7. Inflamação linfocítica, sem eosinofilia.

Asma Relacionada ao Trabalho Existem mais de 380 substâncias implicadas na ART Mais de 140 tipos diferentes de atividade profissional relacionada a asma

TIPOS DE ASMA OCUPACIONAL Imunulógica (com período de latência) Mediada por IgE (atopia e tabagismo predisponentes): substâncias APM: animais, cereais, plantas, látex, enzimas substâncias BPM (haptenos): platina, anidridos, antibióticos  Mediada por Células: Linfócitos T ativados (CD4 ou CD8): substâncias de BPM: isocianatos, níquel, metais duros Não imunológica: mecanismos: inflamatório (amônia, cloro), farmacológico (OF, TDI, Ac, plicático), irritante (ar frio, exercício), endotoxinas (poeira de algodão) ADP - UFMG

INHALATION ACCIDENTS REPORTED TO THE SWORD SURVEILLANCE PROJECT 1990-1993 Beverley Sallie and Corbett McDonald Department of Occupational and Environmental Medicine, National Heart and Lung Institute, Dovehouse Street, London SW3 6LY, U.K.

Consensos internacionais Critérios que devem ser adotados J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E (A) diagnóstico de asma; (B) início da asma após a entrada no local de trabalho; (C) associação entre sintomas de asma e trabalho; (D) um ou mais dos seguintes critérios ( ART ) (1) exposição a agentes no trabalho que possam apresentar risco de desenvolvimento de asma ocupacional; (2) mudanças no volume expiratório forçado no primeiro segundo ou no pico de fluxo expiratório (PFE) relacionadas à atividade de trabalho; (3) mudanças na reatividade brônquica relacionadas à atividade de trabalho; (4) positividade para um teste de broncoprovocação específico; ou (5) início da asma com uma clara associação com exposição a um agente irritante no local de trabalho.

Instrumentos Diagnóstico Asma Relacionada ao Trabalho (ART) : Instrumentos mais utilizados: Questionário Prova de Função Respiratória Dosagem de IgE (Prick Test e PatchTest)

Métodos Diagnósticos Questionário: simples, sensível,baixa especificidade Testes imunológicos: Prick test, Patch test : Simples, sensível. Pode ser utilizado para SAPM e algumas SBPM; pouco disponível comercialmente Responsividade brônquica inespecífica (metacolina, histamina, carbacol). Simples, sensível, necessidade de testes repetidos quando ocorrem testes negativos; não específico para AO Monitorização do pico de fluxo expiratório simples, barato. Método objetivo, porém dependente de colaboração do paciente J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Medidas do VEF1 antes, e após o trabalho, simples, barato, baixa sensibilidade e especificidade Responsividade brônquica: específico e se positivo, confirma. Realiza-se em centros muito especializados; caro; teste neg. não exclui AO Dosagem de IgE específica: específico e caro e requer infra-estrutura apropriada para realização do mesmo. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Padrão de resposta dupla, inclui uma resposta imediata e outra tardia medida pelo FEV1 após a exposição a uma SAPM em um paciente com AO. Diagnosis and Management of Work-Related Asthma: ACCP Consensus Statement. CHEST / 134 / 3 / SEPTEMBER, 2008 SUPPLEMENT

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS História clínica e ocupacional Testes cutâneos e sorológicos IgE específica Testes de função pulmonar pontuais (ex: espirometria) seriados (ex: curvas de pico de fluxo) Provocação brônquica: específica e inespecífica Occupational Safety and Health Information Series. A guide to the management of occupational asthma. OSHS, New Zeland,1995 UFMG

Curvas de Pico de Fluxo Expiratório: como programar os registros Duração: conforme história clínica- ocupacional . sintomas imediatos: 1 a 2 semanas, registros 2/2 hrs, sem período de afastamento . sintomas tardios: 3 a 5 semanas,4 registros/dia, com período de afastamento tempo de recuperação, periodicidade de manipulação com os agentes suspeitos Critério de análise: visual e estatístico

Equação Proposta para PFE melhor PFE - pior PFE x 100% média dos PFE O valor é considerado anormal quando estiver acima de 20%. Burge PS. Single and serial measurements of lung function in the diagnosis of occupational asthma. Eur J Respir Dis Suppl. 1982;123:47-59 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52

ASMA OCUPACIONAL Fora do trabalho Trabalho CESTEH/ENSP/FIOCRUZ Pico de fluxo seriado.

Oasys - programa free - plota a curva, parâmetros de análise e expressa os resultados de forma probabilística. As curvas também podem ser analisadas de forma estatística. http://www.occupationalasthma.com Oasys and Occupational Asthma

CONFIABILIDADE DAS CURVAS DE PICO DE FLUXO 23,5% de resultados falsos. Quirce S et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995 7,4% de resultados falsos. Gannon PFG et al. Eur. Respir. J. 1993 ADP - UFMG

Informações epidemiológicas Incidência & Prevalência 3 a 18 casos por milhão de indivíduos por ano nos EUA. 50 por milhão de indivíduos por ano no Canadá. 187 por milhão de indivíduos por ano na Finlândia. 17 casos por milhão de indivíduos registrados em SP Espanha, a prevalência de AO é de 5%. EUA de 14%, Finlândia de 29%, e chega a 36% de todos os casos de asma no Canadá. A ART é responsável por 5% a 10% de todos os casos de asma em adultos,, o que demonstra sua importância como problema de saúde pública. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S45-S52; Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E

Incidência anual de asma por milhão por ocupação, 1992-97 Incidência anual de asma por milhão por ocupação, 1992-97. (McDonald et al 2000)

Trabalho Substâncias/agentes Construtor, Carpinteiro, Marceneiro, indústria de Papel, Polidor, Lixador, Lenhador Neurospora, Carvalho, madeira compensada, Peroba, Sequóia, cedro vermelho, cedro Branco. Incidência Condições Sintomas Incidência variável, entre 3.4 e 13.5% de pessoas nos E.U.A. Mecanismo IgE-dependente: No caso do cedro vermelho o alergênio é ácido de plicatico; quinonas;pentaclorofenol; neurospora. Sensibilização está diretamente ligado ao tamanho das partículas de serragem. Colas, vernizes, isocianatos e tratamentos de madeira também contribuem. Asma pode aparecer entre 1 e 10 anos de exposição. É precedido freqüentemente de rinite, conjuntivites e urticárias. Pode ser imediato ou tardio e permanece comsintomas por anos, mesmo afastado da exposição. Diagnóstico   Referências Prick teste (extrato de serragem) Medidas seriadas de pico de fluxo expiratório. Alergia de J. Clin. Immunol. 2001,107:554 Cabañes Higuero N. et al. Tórax 2000,118:1183 Petsonk E.L. al de et. Medicina Interna 2000,39:947 Obata H. et al. Alergia de J. Clin. Immunol. 2000,106:400 - Quirce S. et al. Alergia de J. Clin. Immunol. 1996,97:1409 - Tarlot S.M. a Ann. Alergia 1991,66:253 - o Ariano R. et al. Aust. NZ J. Med. 199,27:452 - o Wood-padeiro R. et al. Alergia 1997,52:196 - Fernandez-Rivas M. et al.

Medidas adotadas na ART Se diagnóstico negativo para ART, tratamento conforme o consenso de Asma Se diagnóstico positivo para ART, afastamento do local de trabalho e tratamento conforme o consenso de Asma Emissão da CAT

PROGNÓSTICO A maior parte dos asmáticos ocupacionais persiste com sintomas após uma intervenção ocupacional correta Chan-Yeung, 1987 Relatos de 5 casos de morte após re-exposição (TDI, farinhas, MDI) Carino el al, Respiration, v.64, p.111-13, 1997

OBRIGADO