Desnutrição na Infância Mathias John Thiago Almendra Orientador: Prof. Paulo R. Margotto ESCOLA SUPERIOR DE CIENCIAS DA SAUDE/SES/DF

História QP: Febre, vômitos e inapetência há +/-1mês. Deu entrada no HRAS no dia 03/04/2005. MMS, 10 meses, sexo masculino, cor parda, procedente e residente Maranhão. QP: Febre, vômitos e inapetência há +/-1mês.

HDA Criança com história de febre, vômitos e diarréia há mais de 1 mês. Parentes que moram em Brasília se mobilizaram e buscaram a criança no MA. A febre não cedia com antitérmicos, apresenta diarréia líquida esverdeada sem cheiro com 6 episódios, não vomitou nessas ultimas 24h. Aceitando bem a dieta, recebeu uma transfusão durante a internação. Dieta até o momento: Leite de vaca. *História clínica colhida com parentes, mãe não pode vir.

Revisão de Sistemas Febre; Perda de peso; Astenia; Tosse; Dispnéia; Vômitos; Diarréia; Diurese normal;

Antecedentes Pessoais Parto hospitalar à termo, IG:? Não tomou vacinas, Pais com história de Tuberculose Irmãos (3) todos desnutridos. Irmã realizou colostomia por não ter ânus.

Exame Fisico Peso: 3185g Estatura: 57cm FC: 150bpm FR: 38irpm Ectoscopia: desidratado, desnutrido Marasmático (grau 3), hipocorado, acianótico, anictérico, taquipneico, febril (38C).

Exame Fisico Pele, mucosas, fâneros: lesões descamativas em couro cabeludo, pescoço, tórax, dorso e membros. Gânglios: pequenos (0,5 a 1cm), móveis, em cadeias cervicais bilaterais.

Exame Fisico Ausculta pulmonar: MVF +, rude bilateralmente, audível com roncos bifusos. Ausculta cardíaca: RCR, 2T, BNF, ausência de sopros e taquicardio. Abdome: Flácido, depressível, indolor à palpação, RHA +, fígado a 2,5cm do RCD, baço não palpável. Extremidades: Pulsos finos. Genitália externa: Sem alterações.

Exames complementares Hemácias: 2470x10 ³(hipocrômicas).↓ Hemoglobina: 6,4. ↓ Hematócrito: 21.3. ↓ Plaquetas: 490x10 ³. ↑ Leucócitos: 18.8x10³. ↑ Seg: 62%, Bas: 0%, Linf: 34%, Mono: 4%, Eos: 0%.

Exames complementares Glicose: 93. Uréia: 29. Creatinina: 0,4. TGO: 32. TGP: 9. Sódio: 136. Potássio: 4,6. Cloro: 105.

RX de Tórax Sugere: Infiltrado retro cardíaco no pulmão esquerdo.

Hipóteses Diagnósticas Desnutrição protéico-calórica Anemia Desidratação Tuberculose?

Conduta Hidratação venosa Hidrolisado protéico Ampiciliana+sulbactan Dipirona Complexo vitamínico Hemotransfusão

Evolução (03/0405) Melhora da desidratação Aceita bem a dieta Apresentou um pico febril 2 episódios de diarréia Hipocorado (2+/4+) Reativa CD: aguardar exames + observação rigorosa.

Evolução (04/0405) Persiste a diarréia (1 episódio); Gasometria: pH: 7,26; (acidose metabólica) pCO2: 44; pO2: 84; sO2: 95%; HCO3: 19; ↓(22 a 26). BE: -7. ↓(-2 a +2). Magnésio: 1,67; Proteína Total: 5,1; ↓ (6 a 8,4) Fosfatase alcalina: 343; Fósforo: 2,72; Cálcio ionizado: 7,99;

Evolução (05/0405) Melhora do estado geral (chora). Solicitado: EPF, Lavado gástrico. PPD Parecer da tisiologia (manter o esquema antibiótico, controle radiológico e nebulização à noite).

Evolução (06/0405) Afebril; Aceita bem a dieta; Tosse produtiva.

Evolução

Evolução 3/abr 4/abr 7/abr 11/abr HM 2,47↓ 2,37↓ 2,99↓ 2,96↓ Hg 6,4↓ Hemograma 3/abr 4/abr 7/abr 11/abr HM 2,47↓ 2,37↓ 2,99↓ 2,96↓ Hg 6,4↓ 6,8↓ 7,9↓ 8,2↓ Ht 21,3↓ 20,7↓ 26↓ 26,3↓ Plaquetas 490↑ 531 ↑ 664 ↑ nd Leucócitos 18,8 ↑ 14,4 ↑ 12,5 ↑ 21,3 ↑

Evolução (13/0405) 1 episódio de vômito Febre Tosse Rx: discreta opacidade bilateral.

Desnutrição na Infância Conceito: É a conseqüência, para o organismo, do déficit de nutrientes*. *Nutriente é toda substância indispensável ao organismo e cuja falta pode levar à doença e à morte.

Desnutrição na Infância Prevalência alta principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento; Representa 29% das causas de óbito em crianças abaixo de 4 anos nos países em desenvolvimento; Acomete 30 % das crianças menores que 5 anos em todo mundo (principalmente lactentes e pré-escolares).

Desnutrição na Infância Fatores associados: Baixo nível sócio-econômico; Desajustamento familiar; Saneamento básico inadequado; Baixo peso ao nascer; Fraco vínculo mãe-filho; Abandono ao aleitamento materno; Baixa escolaridade.

Desnutrição na Infância Classificação: 1)Específica: Quando falta um nutriente específico. Ex: anemia ferropriva, escorbuto, raquitismo. 2)Global: Quando é caracterizada por um déficit protéico e um déficit calórico (energético). Ex: Desnutrição protéico-calórica (marasmo, kwashiorkor).

Desnutrição na Infância Classificação: 1)Primária: Oferta inadequada de alimentos (déficit de ingestão) 2)Secundária: Alimentos fornecidos de maneira satisfatória mas com aproveitamento inadequado. Ex: vômitos na estenose hipertrófica do piloro, síndrome de má absorção.

Desnutrição na Infância Classificação Antropométrica: Critério de Gómez: SBP- crianças até 2 anos Índice: peso / peso ideal (P / I) (P / I): Peso x 100 / Peso ideal Peso ideal do percentil 50 da NCHS.

Desnutrição na Infância Critério de Gómez: Eutrófico: P / I > 90% do p50; Desnutrição I grau: P / I 76% - 90% (déficit de peso de 10% a 24%); Desnutrição II grau: P / I 60% - 75% (déficit de peso de 25% a 40%); Desnutrição III grau: P / I < 60% (déficit de peso superior a 40%). OBS: Edema = Desnutrição grau III

Desnutrição na Infância Classificação Antropométrica: Critério de Waterlow / Batista: SBP – Crianças de 2 a 10 anos; Índice Estatura/Idade (E-I): Estatura x 100 / Estatura ideal para a idade (p50 do NCHS); Índice Peso/Estatura (P-E): Peso x 100 / Peso ideal para a estatura encontrada (NCHS)

Desnutrição na Infância Critério de Waterlow / Batista: Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50; Desnutrido agudo (wasted): E/I > 95% e P/E < 90% do p50; Desnutrido crônico (wasted and stunted): E/I < 95% e P/E < 90% do p50; Desnutrido pregresso (stunted): E/I < 95% e P/E > 90% do p50. OBS: p50 do NCHS

Desnutrição na Infância Alterações Gastrintestinais Mastigação e deglutição prejudicadas; Atrofia da mucosa gástrica; Diminuição das secreções gástricas e pancreáticas; Diminuição da síntese de sais biliares e de sua conjugação; Deficiência de enzimas digestivas – lactase*; Má absorção de carboidratos e lipídeos, principalmente; Diarréia.

Desnutrição na Infância Alterações Metabólicas: Metabolismo 70% do normal; Absorção comprometida, menos acentuada para as proteínas; Esteatorréia; Hipoglicemia.

Desnutrição na Infância Alterações Hidroeletrolíticas: Hipotonicidade extracelular; Hiponatremia (com aumento do Na intracelular); K sérico normal ou baixo; Eletrólitos intracelulares: K, Mg e P diminuídos; Tendência à acidose metabólica, às vezes alcalose metabólica, nas deficiências graves de K.

Desnutrição na Infância Alterações Imunológicas: Redução da imunidade celular; Alterações dos linfócitos T; Alterações funcionais das imunoglobulinas; Redução da capacidade de opsonização; Deficiência de aminoácidos específicos (arginina e glutamina); Carência de vitaminas associadas ( A,E,C e B6); Maior predisposição a infecções.

Desnutrição na Infância Alterações do Sist. Nervoso Central: Alterações da função cerebral e de aprendizagem; Privação de estímulos; Deficiências associadas: Ferro, ác. graxos essenciais, vit. E.

Desnutrição na Infância Alterações Musculares: Perda de massa muscular; Alteração permanente da massa muscular; Dificuldades futuras de recomposição normal da massa muscular.

Desnutrição na Infância Alterações Endócrinas: Redução da secreção de insulina; Aumento da secreção de glucagon e de epinefrina; Liberação de cortisol; Resistência periférica à insulina; Estímulo de secreção do hormônio de crescimento.

Desnutrição na Infância Alterações Cardiovasculares: Redução do débito cardíaco; Redução do volume sistólico; Alterações da bomba cardíaca pela própria deficiência de vitaminas e de oligoelementos; Bradicardia, hipotensão; Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional.

Desnutrição na Infância Formas Clínicas: Desnutrição Grau III – Desnutrição Protéico-Calórica: Kwashiorkor; Marasmo; Kwashiorkor-Marasmático

Desnutrição Protéico-Calórica Kwashiorkor Afeta crianças acima de 2 anos (principalmente 2 e 3 anos); Carência mais protéica do que energética; Tecido celular subcutâneo preservado; Apatia mental; Lesões de pele (seca, fria, áspera, sem brilho, eritema, descamação, fissuras lineares e flexurais); Grande emagrecimento do tórax e de segmentos proximais e edema dos segmentos distais;

Desnutrição Protéico-Calórica Kwashiorkor Edema (principal achado); Alterações dos cabelos: Finos, secos, quebradiços, “sinal da bandeira”(faixas de coloração clara e escura); Unhas finas, quebradiças, sem brilho; Mucosas: “Língua careca”, retração das gengivas, lábios rachados; Hepatomegalia (esteatose hepática); Hipoalbuminemia

Desnutrição Protéico-Calórica Marasmo Crianças menores de 1 ano (lactentes); Deficiência de calorias e de proteínas; Emagrecimento seco; Fácies senil; Perda do tecido celular subcutâneo e muscular; Cabelos escassos e finos; Ausência de lesões de pele; Ausência de esteatose hepática; Albumina geralmente normal.

Desnutrição Protéico-Calórica Kwashiorkor-Marasmático Forma mista; Crianças entre 1 e 2 anos; Perda de tecido celular subcutâneo; Edema de extremidades.

Desnutrição Protéico-Calórica Critério simplificado (Marcondes) Marasmo Kwashiorko Mista Edema Não Sim Variável Dermatose Alt. Cabelo Hepatome-galia

Desnutrição Protéico-Calórica Tratamento (tratamento inicial-estabilização ): Tratar hipoglicemia; Prevenir/tratar hipotermia; Tratar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e choque séptico; Tratamento dietético; Tratar possíveis infecções; Correção de deficiências de micronutrientes; Anemia muito grave (hematócrito <12%); Estimular vínculo mãe-filho.

Desnutrição Protéico-Calórica Tratamento Dietético: Fase de estabilização: Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica; Oferta hídrica: 100-130 ml/kg/dia; Oferta protéica: 1,5 g/kg/dia; Lactose a 1,3%; F75 (OMS)/ Formas isentas de lactose/ hidrolisado protéico.

Desnutrição Protéico-Calórica Critérios para transferir para um centro de reabilitação: Criança comendo bem; Melhora do estado mental Senta, engatinha, anda (depende da idade); Temperatura normal (36,5-37,0Cº); Sem vômitos ou diarréia; Sem edema; Ganho de peso: >5g/kg de peso por dia por 3 dias sucessivos.

Desnutrição Protéico-Calórica Tratamento Dietético: Fase de Reabilitação: Oferta calórica: 150-200 Kcal/kg/dia; Oferta protéica: 4-6 g/kg/dia; F100 (OMS); Monitorização clínica e laboratorial.

Desnutrição Protéico-Calórica Micronutriente Multivitaminas Ferro Zinco Cobre Ác. Fólico Reposição diária Dobro 3 mg/kg 2 mg/kg 0,2 mg/kg 1 mg/kg

Desnutrição Protéico-Calórica Suplementação de Vit. A Idade: < 6 meses – 1 cápsula; 6 a 12 meses – 2 cápsulas; 1 a 5 anos – 4 cápsulas. OBS: 1 cápsula = 50.000 UI de Vit. A.

Desnutrição Protéico-Calórica Critérios para alta de cuidado não hospitalar: Criança: 1. Peso ≥ 90% do P50 NCHS/OMS; 2. Comendo quantidade adequada de dieta que a mãe pode dar em casa; 3. Ganhado peso a uma velocidade normal ou adequada; 4. Todas as infecções e outras condições tratadas foram ou estão sendo tratadas (anemia, diarréia, parasitoses, malaria, tuberculose, e otite média); 5. Começou o programa de imunização.

Desnutrição Protéico-Calórica Critérios para alta de cuidado não hospitalar: Mãe (responsável): Capaz e desejosa de cuidar do filho; Sabe como preparar alimentos apropriados e como alimentar a criança; Sabe fazer brinquedos apropriados e sabe brincar com a criança; Sabe como fazer o tratamento domiciliar para diarréia, febre e infecções respiratórias agudas, e como reconhecer os sinais que ela deve buscar assistência médica.

Desnutrição Protéico-Calórica Por fim deve-se fazer acompanhamento da criança após a alta (1 semana, 2 semanas, 1 mês e seis meses)*. Acompanhar de 6 em 6 meses até criança completar 3 anos. *Risco aumentado de recaída é maior após a alta.

Muito obrigado pela atenção e pela paciência. Fim Muito obrigado pela atenção e pela paciência.