XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX Mesa: Tratamento do Tabagismo Fatores Influenciadores na Seleção de Medicamentos Alberto José de Araújo, MD, D Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo – UFRJ Escola Médica de Pós Graduação – PUC-Rio 23/11/2008

Pascal’ As pessoas são geralmente melhor persuadidas pelas razões que elas próprias têm descoberto, do que por aquelas que vieram pela opinião dos outros.” alberto.nett@gmail.com

Tópicos da apresentação Nicotina: fabuloso poder de adição. Cuidar da dependência: missão do médico. Motivação: pedra angular do tratamento Arsenal terapêutico: qual, quando, como, para quem... Fatores que influenciam o sucesso terapêutico Fatores que predizem o insucesso / recaída Evidências científicas dos protocolos Recomendações gerais alberto.nett@gmail.com

Por que é preciso navegar nos mares da dependência, para entender que é preciso tratar o fumante? O consumo de cigarros gera adição. < 25% das tentativas para deixar de fumar duram 1 semana < 5% das tentativas persistem por 6 meses os fumantes sentem forte compulsão quando tentam parar Os fumantes sentem, quando são privados da nicotina, os efeitos desagradáveis da abstinência. Isto ocorre porque a nicotina causa um distúrbio nos circuitos cerebrais envolvidos na motivação. Estima-se que os fatores genéticos possam ser responsáveis por até 60% do risco de início e 70% da manutenção da dependência. A adição é de grau variável e nem todos os fumantes precisam de ajuda mas muitos necessitam mais do eles próprios imaginam. alberto.nett@gmail.com

Por que o custo das tentativas malsucedidas para deixar de fumar é alto ! A cada ano que a cessação é adiada, após os 40 anos, há uma perda de 3 meses de vida. Assim cada tentativa para deixar de fumar é um recurso precioso, deve ser encorajado pelo MD e levado a sério pelo paciente. alberto.nett@gmail.com

Por que cuidar da dependência se parar de fumar é tão difícil, haja vista os meus colegas fumantes? Se cuidar é ... humano! (des) cuidar-se também é ... humano! AjA. Oferecer a chave terapêutica mais apropriada nem sempre é garantia de abertura do portal da abstinência. A intenção (querer) de parar é um ponteiro que gira em sentido contrário ao do desejo de fumar (ambivalência). Para convidar o fumante ao baile da mudança, é preciso estar na pista certa, no ritmo adequado, na fórmula, dose e tempo que for necessário. Orientar sobre os efeitos transitórios da síndrome de abstinência e como enfrentar a fissura (craving). alberto.nett@gmail.com

Por que o médico é (pode ser) o ancoradouro seguro – o médico é, por natureza, cui-da-dor! Acredito que cada direito envolve uma responsabilidade; cada oportunidade uma obrigação; cada posse, um dever! Nélson Rockfeller. O cuidador precisa ter acolhimento, empatia, escuta, conhecimento e sinceridade de propósitos. O cuidado requer como princípios: responsabilidade, iniciativa, coragem, autoconfiança e disciplina. A mudança de atitude (comportamento) é um processo construído ao longo do tratamento, com ou sem medicamentos. alberto.nett@gmail.com

Eixo da abordagem terapêutica Os melhores resultados no tratamento do tabagismo são obtidos com uma abordagem combinada, cognitivo-comportamental e farmacológica. Terapia cognitivo-comportamental: individual / grupo Farmacoterapia: Monoterapia Combinada. Estendida (prolongada até 6m ou mais) Antecipada * alberto.nett@gmail.com

Terapia comportamental Terapias Psicológicas/Comportamentais reduzem as motivações psicológicas para fumar, apóiam a motivação para não fumar provêem habilidades e técnicas para manejar o autocontrole podem ser proporcionadas: face a face, individualmente ou em grupos, ou através de telefone. alberto.nett@gmail.com alberto.nett@gmail.com 9

Fatores que devem nortear a escolha Deve-se considerar sempre a preferência e o conforto do paciente na escolha do protocolo terapêutico. Pontos a considerar: os cinco “Q” Para Quem? A partir de Quando? Qual(is) droga(s)? Em Qual dosagem? Por Quanto tempo? alberto.nett@gmail.com

O QUE VALORIZAR ? Fatores relacionados à história da pessoa História clínica História tabágica história tabágica Estilo de vida Rede de apoio alberto.nett@gmail.com

Fatores relacionados à história da pessoa Identificar: idade, sexo, estado civil, escolaridade, ocupação dados antropométricos: peso, altura, IMC estilo de vida (sono, alimentação, exercícios) rede de apoio Valorizar: sintomas ( tosse, expectoração,”chiado” dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tonteiras) VERSUS benefícios que serão obtidos com a cessação alberto.nett@gmail.com

Fatores relacionados à história da pessoa Investigar co-morbidades: Doenças relacionadas ao tabaco: DPOC, DCV, Câncer etc. HAS, Arritmia, Diabetes, Asma, Obesidade, doença hepática ou renal, dermatopatia, alergia etc. Psiquiátricas: ansiedade, depressão, compulsão etc. Outras dependências: álcool, maconha, cocaína, opióides Identificar possíveis contra-indicações (relativas ou absolutas): Crise convulsiva, TCE Gestantes, lactantes e adolescentes Doenças oro-gengivais, gastrite, úlcera gastroduodenal Uso de inibidor da MAO alberto.nett@gmail.com

Quais são os cuidados especiais com os fumantes? Interações medicamentosas: Bupropiona: ciclofosfamida, cimetidina, anti-depressivos tricíclicos, alguns beta bloqueadores. Situações que demandam cautela: (gravidez, amamentação, IAM recente, arritmias graves, adolescentes, idosos). Controle de doenças crônicas concomitantes: integrar com o tratamento, ajustar doses dos medicamentos (HAS, Depressão) e monitorar sinais vitais (PA). Pacientes em uso de medicamentos para redução ponderal: potencialmente ansiogênicos, preferível um passo de cada vez. Solicitação dos exames de rotina: medo do resultado – fuga do tratamento ou podem estimular a parar. alberto.nett@gmail.com

Quais são os cuidados especiais com a prescrição? Os distúrbios psiquiátricos são mais freqüentes entre fumantes do que na população geral (tabagismo é um distúrbio neurocomportamental – CID 10 – F17) 30 – 60% dos que procuram tratamento de tabagismo podem ter passado de estados depressivos. 20% ou + podem ter passado de abuso ou de dependência do álcool. 70% ou + dos alcoolistas também fumam. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008 alberto.nett@gmail.com

Qual é o perfil do fumante que estamos tratando? Motivação para a cessação do tabagismo (Prochaska & DiClementi): estágios de mudança: Quando estará efetivamente pronto para a ação? Grau de dependência à nicotina (Escala de Fagerström): tempo para acender o primeiro cigarro? Idade que começou a fumar e o nº de cigarros fumados por dia Importância (papel) do cigarro na vida (solidão, ansiedade, ociosidade, lazer etc.) Tentativas anteriores de cessação: quantas? ( sem /com ajuda, uso de medicamentos, sintomas de síndrome de abstinência) O que levou à recaída? Usar como aprendizagem? alberto.nett@gmail.com

Quais são os principais fatores preditivos do insucesso terapêutico ou da recaída? Variáveis associadas com taxas de abstinência mais baixa VARIÁVEIS EXEMPLOS Alto grau de dependência à nicotina fumante de 20 ou mais cigarros/dia ou fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar Co-morbidade psiquiátrica e uso de drogas fumantes têm mais depressão, > abuso de álcool pacientes com esquizofrenia têm maior dificuldade Alto nível de estresse circunstâncias estressantes de vida e/ou reativas às grandes mudanças na vida (divórcio, desemprego, perdas) Exposição à PTA de outros fumantes convivência com fumantes em casa ou no trabalho Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008 alberto.nett@gmail.com

Medicação não nicotínica Plano na Crise (Craving) Intervenção: Elementos Essenciais Biológico TRN Medicação não nicotínica Atividade Física Psicológico Trabalho de Motivação Manejo do Humor Prevenção da Recaída Social Contatos Suporte Social Plano na Crise (Craving) alberto.nett@gmail.com alberto.nett@gmail.com 18

Demandas para o tratamento Maioria dos fumantes: não pensa que necessita ajuda para deixar. não entende os benefícios do tratamento para apoiar a cessação não usa os tratamentos adequados (Reino Unido: < 50% usam fármacos e < 10% usam abordagem psicológica). West R, 2008. Maioria dos profissionais de saúde: tem uma limitada compreensão: da necessidade do tratamento para a cessação dos benefícios alcançados com o tratamento alberto.nett@gmail.com

Tratamento farmacológico A oferta de tratamento pode melhorar as taxas de sucesso em torno de 300%. West R, 2008. Terapias Farmacológicas: reduzem a compulsão para fumar através da normalização da atividade nos circuitos cerebrais que suportam a urgência de fumar. estas incluem as drogas de 1ª linha: Terapia de reposição com nicotina (goma, adesivo, pastilha), Bupropiona, Vareniclina. e as drogas de 2ª linha: Nortriptilina e Clonidina. alberto.nett@gmail.com

Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia comparada ao placebo Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise) Protocolo (52 semanas Follow up) Razão de Chance Taxa cessação 1 ano TRN (adesivo) vs. placebo: OR = 1,74 (IC95%: 1,64-1,86) Terapia combinada vs. monoterapia: OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05) Silagy et al, Cochrane 2004. ___________________________________________________________________________________ Bupropiona vs. placebo: OR = 1,94 (IC95%: 1,17-2,05) Hughes et al, Cochrane 2007. Bupropiona, TRN vs placebo: Placebo (15,6%) TRN (16,4%) BUP (30,3%) p<0,001 BUP + TRN (35,5%) RCT, Fase III, 893 pacientes Jorenby et al, N Engl J Med. 1999;340(9):685-91. Vareniclina vs. placebo: OR = 3,22 (IC95%: 2,43-4,27) * em 12 meses de abstinência contínua. Hughes et al, Cochrane 2007. RCT (6 estudos), 4924 pacientes. Vareniclina vs. placebo (F III):(p<0,02) OR = 1,34 (IC95%: 1,06-1,69) (43,6% vs. 36,9) * abstinência entre 12ª -52ª semanas. Tonstad et al, JAMA 2006; 296 (1): 64-71. RCT, Fase III, 1927 pacientes. alberto.nett@gmail.com

Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia comparada entre as opções terapêuticas Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise) Protocolo (52 semanas Follow up) Razão de Chance Taxa cessação 1 ano Vareniclina vs. Bupropiona: OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16) * em 12 meses de abstinência contínua. Hughes et al, Cochrane 2007. RCT (3 estudos). OR = 1,52 (IC95%: 1,22-1,88) RCT (3 estudos). Cahill et al, Cochrane 2008. Vareniclina, Bupropiona vs. placebo: Placebo (10,3%) * abstinência entre 9ª - 52ª semanas. OR = 2,66 (IC95%: 1,72-4,11) - VAR (23%) p <0,0001 OR = 1,77 (IC95%: 1,19-2,63) - BUP (14,6%) p <0,004 RCT - Fase III, 1027 pacientes. Jorenby et al. JAMA 2006. _________________________________________________________________________________________________________ Vareniclina vs. TRN : * abstinência entre 8ª -52ª semanas. OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16) - VAR (26,1%) p = 0,056 (NS) OR = 1,40 (IC95%: 0,.99-1,99) - TRN (20,36%) Albin et al, Thorax. 2008;63(8):717-24 alberto.nett@gmail.com

Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia da Nortriptilina comparada ao placebo alberto.nett@gmail.com

Todos os Profissionais de Saúde Recomendações Todos os Profissionais de Saúde devem ter uma compreensão básica: “por que é tão difícil para os fumantes pararem?” e da efetividade dos tratamentos para a cessação possam explicar aos pacientes: os benefícios de tratamentos ajudar cessação e encorajar que os fumantes usem os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas. alberto.nett@gmail.com

Recomendações Todos as agências envolvidas na comunicação com os fumantes: devem informá-los sobre os benefícios do tratamento - psicológico e farmacológico – para a cessação do tabagismo. Todos os órgãos que financiam/suportam os cuidados à saúde: devem oferecer tratamento para ajudar o fumante a parar, ao mesmo nível de outras terapias custo-efetivas, em termos de disponibilidade e acessibilidade. alberto.nett@gmail.com

Lembre-se que parar de fumar é.... “Parar de fumar é contagioso” Rede de apoio The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James H. Fowler, Ph.D. NEJM, Volume 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21 Probability That a Subject Will Quit Smoking According to the Type of Relationship with a Contact Who Quits Smoking, in the Social Network of the Framingham Heart Study. alberto.nett@gmail.com

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Mensagem Sentido e Valor "Se os homens nem sempre podem conseguir que a história tenha sentido, sempre podem atuar, de tal forma, que suas próprias vida o tenham" Albert Camus. alberto.nett@gmail.com