A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar Curso Nacional de Atualização em Pneumologia A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar Fiuza de Melo

A transmissão aerógena da tuberculose Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos Partículas levitantes infectantes Partículas maiores que se depositam FOCO (+++) CONTATO

Outras defesas periféricas Eliminação de grumos bacilares pelo sistema muco-ciliar. Aspiração de partículas H+

Implante alveolar de partículas infectantes Nidação alveolar Gotículas núcleo

Infecção - uma transmissão bem sucedida Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar

Fagocitose

Recrutamento

Migração de polimorfos nucleares Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular Alvéolo Capilar Macrófago Polimorfo Monócito Linfócito

Migração de monócito-macrófagos Maior atividade inicial contra o bacilo Disseminação hematogênica intra-monócito Alvéolo Capilar Macrófago Polimorfo Monócito Linfócito

bacilo intra macrófago Fagocitose e multiplicação bacilar intra-macrófago Rompimento do fagossoma e do lisofagosoma Lisossoma Fagocitose Fagossoma Lisofagossoma (de fusão) Crescimento livre do bacilo intra macrófago Atividade bacilar bloqueando a fusão fagossoma+lisossoma e novas fagocitoses Macrófago

Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Fragmentos MHC Proteína de transporte Complexo protéico de sinalização Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta Macrófago

ativação linfocitária Sinalização e ativação linfocitária Sinalização MHC 1 ou 2 TCR Linfócito - CD3 Linfócito ativado CD8 ou 4 ativação Macrófago

e ação de grânulos, hapoptose,  das lesões Imunidade na TB Sinalização MHC1 Sinalização MHC2 L.T-CD3/8 L.T-CD3/4 Macrófago 4 L.T-CD8 Ativação L.T-CD4 Th 0 L.Tm Th 1 Th 2 Diferenciação Ativação Grânulos bactericidas bacteriostáticos  TNF-, citoxicidade e ação de grânulos, hapoptose,  das lesões IL 4, 10 e outras Ativação do macrófago produção de peróxidos limitação das lesões IL 2 + 12 It e outras

Condicionantes da lesão tuberculosa Equação de Rich (1943) L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida N . V . Hy L Rn . Ra

Modelo esquemático do granuloma Necrose caseosa Capilar Ptose vascular Macrófago Célula de Langhans Linfócito auxiliar Polimorfo nuclear modulador

Granulomas

Patogenia da infecção tuberculosa Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Implante do bacilo Fenômenos Patomórficos Patobiológicos Inflamação inespecíca Imunidade Hipersensibilidade Reação granulomatosa (liquefaçao do cáseo) (organização) (ação bactericida)

Disseminação linfática Infecção tuberculosa ICF-SP Ze Maria Nódulos de Simmons Disseminação linfohema- togênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) 10.03.02 Disseminação linfática Linfangite Linfonódio infartado Disseminação por contiguidade Pequeno derrame ou espessamento pleural Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Disseminação hematogênica intracelular

Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo

Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.

Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D, estrias e nódulos apicais à E na lordótica.

Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC

Lesões de hipersensibilidade Adoecimento / sintomas Patogenia da tuberculose primária Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Implante do bacilo Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas  N  V  Hy  Im Adoecimento / sintomas

(Síndrome do Lobo Médio) Tuberculose primária ICF-SP Zé Maria 10.03.02 TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal TB miliar primária (granulia) Cavitação primária Infiltrados primários Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) TB pleural primária

Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas

Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos. Início com sintomas de tosse seca, mal estar sem febre. Procurou um PS onde diagnosticaram PNM e medicado com claritromicina, mão usado pelo paciente. Evoluiu sem sintomas após 2 semanas. RX inicial não recuperado. Dois meses depois, uma colega de escola que tratava de TB, levou-o para o ICF. RX inicial (lado E), 2 exames de escarro BAAR (-), PPD = “0” e hemograma normal. No retorno, duas semanas depois para rever os exames o infiltrado havia desaparecido (lado D). Novo PPD 11mm. Tratado com E-1.

Um caso de epituberculose acometendo o segmento posterior do LSD que estava associado a um aumento de timo em uma criança de 11 m, filho de mãe com TB pulmonar BAAR (++), internada no Hospital do Mandaqui.

Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral

Criança de 1a e 2m, contato de pai com TB pulmonar, BAAR (+), mesmo quarto, com tosse seca, afebril e perda ponderal. Sinal de pega de BCG Presente. PPD 10mm. TB gângliotorácica. Tinha também gânglio cervicais pequenos e móveis bilaterais. Tratou com E-1.

Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa

Caso cedido pelo Dr. Domingo Capone (RJ). Um caso raro de TB miliar com uma cavidade primária formada por necrose de uma PNM caseosa (por desbarrancamento).

Adoecimento / sintomas Patogenia da tuberculose pós-primária Foco latente Implante do bacilo Reação granulomatosa Reinfecção exógena Reativação endógena Adoecimento / sintomas

Tuberculose pós-primária Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) 10.03.01 ICF-SP Zé Maria Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.)

Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)

Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D

Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E

Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis

Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais

Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis

Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro

Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro, identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício

A IMAGEM DURANTE O TRATAMENTO E AS SEQUELAS NA TUBERCULOSE PULMONAR

Inicial Final Duas formas de evolução de cavidades ao final de um tratamento bem sucedido podem ser observadas num mesmo caso. Uma com resolução praticamente total (a de cima) e a outra (a de baixo) evoluindo para uma cavidade saneada.

Inicial Final 10.07.2006 14.03.2007 Outra forma de evolução de uma cavidade ao final de um tratamento para a formação de tuberculoma como observado acima. Evolução denominada pelos velhos tisiologistas como evolução psudo-necrótica

Formação de tuberculoma observado no RX convencional que a TC revela uma pequena cavidade. Observações iniciais no ICF indicam que o que antes se considerava um tuberculoma sólido, apresenta na maioria das vezes uma cavidade no seu interior.

28.05.2004 29.11.2003 29.11.2003 04.01.2004 28.05.2004 30.03.2004 Evolução de um esvaziamento lobar superior D para atelectasia total parecendo que a lesão apresentou resolução completa. Na verdade, como se observa na evolução, o lobo inferior pouco comprometido expande e facilita a atelectasia total do superior.

Esvaziamento lobar que ocorre na presença de lesões adjacentes importantes as vezes com aderências pleurais que impedem a atelectasia lobar. O esvaziamento se mantém e evolui para a formação de bolha como no caso acima. Pode ocorrer expansão da bolha por mecanismos valvulares brônquicos, de difícil abordagem.

Imagens raras, resultantes de antigos procedimentos terapêuticos invasivos – colapsoterapia por pneumotórax seqüenciado pela técnica de Jacobeus, em pacientes idosos. A terapia tinha como objetivo colapsar cavidades, na crença de que a cavidade favorecia a morbimortalidade da doença.

A colapsoterapia com pneumotórax repetidos foi sequenciado pela abordagem cirúrgica, com retirada de arcos costais ou de lobos pulmonares. Tais condutas, algumas vezes provocavam, além das seqüelas próprias, fístulas bronco-pleuro- cutâneas de difícil cicatrização, como ocorreu no caso acima (clicar 1 vez)

Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Infecção Doença localizada extensa Após doença com cura expontânea TB inaparente doença Assintomática Sintomática Latência Seqüelas Não infectado Doença com

Instituto Clemente Ferreira - SP “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” fernandofiuza@terra.com.br Muito obrigado pela atenção!