Análise crítica da imunonutrição na nutrição parenteral Selma Freire II Curso de Aperfeiçoamento em TN - 2009

Definindo imunonutrição O potencial de modular a atividade do sistema imune por intervenções com nutrientes específicos Na clínica, entretanto, a imunonutrição é prescrita com vistas à melhora do curso clínico de pacientes críticos ou cirúrgicos que requerem terapia nutricional enteral ou parenteral

Na doença, a recuperação depende da interação entre patógenos, sistema imune e homeostase corporal O estado hiperinflamatório agudo depleta as defesas antioxidantes e suprime a função de linfócitos (imunosupressão) Imunonutrição envolve a administração de nutrientes em quantidades maiores que as habituais a fim de atingir um efeito “farmacológico” frente ao estresse orgânico

infecção e/ou trauma Resposta do sistema imune: Alteração metabólica: ativação de linfócitos T e B e resposta inflamatória sistêmica Alteração metabólica:  catabolismo lipídico e protéico, disponibilizando nutrientes para o sistema imune

Interleucinas 1 e 6 (IL1, IL6), TNF Mediadores envolvidos na resposta imunológica e metabólica frente ao estresse orgânico Pró-inflamatórios Interleucinas 1 e 6 (IL1, IL6), TNF A quantidade e o momento de produção destas substâncias tem efeito na intensidade e na evolução da resposta inflamatória Paradoxalmente, uma resposta aumentada pode determinar imunossupressão e levar danos e efeitos letais vistos na sepse, síndrome do desconforto respiratório, malária, meningite, câncer e doença intestinal inflamatória

Bases teóricas para o uso de imunomoduladores em TNE Modula a resposta inflamatória Melhora a função imune Diminui translocação bacteriana  taxa de infecção  tempo de hospitalização  mortalidade Marik & Zaloga, Crit Care 2003; 7:46-51.

Nutrientes usados em imunonutrição Glutamina Arginina Ácidos graxos -3 Nucleotídeos Selênio

Fatores que interferem no resultado de estudos sobre imunonutrição Presença de subnutrição, doenças de base Gravidade clínica, intensidade do estresse Nutrientes e quantidade administrada Tempo de início e manutenção da dieta Duração do estudo Qualidade da análise estatítistica McCowen & Bistrian, Am J Clin Nutr 2003;77:764 8

Efeitos potenciais da glutamina Reduz o grau de hipotrofia intestinal Melhora o balanço nitrogenado Aumenta a capacidade antioxidante Otimiza a função imune Preserva os níveis de IgA secretória Aumenta os níveis de glutationa Reduz a taxa de translocação intestinal de microorganismos Several specific nutrients such as arginine, glutamine, nucleotides, and omega-3 fatty acids, either alone or in combination, have been shown in laboratory and clinical studies to influence nutritional, immunological, and inflammatory parameters 9

Glutamina nutriente para células imunes e promove substrato para a síntese da glutationa (GLH), que protege as células contra mudanças no quadro oxidativo, preservando integridade da membrana celular Questionado se a citrulina ou a arginina (derivados da glutamina) estão envolvidas nos efeitos benéficos Citrulina (metabolizada a partir da glutamina) pode servir como um substrato para a síntese de arginina

Características da arginina Aminoácido sintetizado no fígado e rins Precursora do óxido nítrico Otimiza a função do GH, hormônio do crescimento Possui atividade bactericida Necessária para defesa imune e cicatrização Several specific nutrients such as arginine, glutamine, nucleotides, and omega-3 fatty acids, either alone or in combination, have been shown in laboratory and clinical studies to influence nutritional, immunological, and inflammatory parameters 11

Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. McClaveS A, ChangW K, DhaliwalR, Heyland D K. JPEN 2006;30(2) :143-156. Objetivo: avaliar se a adição ou não de imunonutrientes na NP modifica a evolução clínica de pacientes com Pancreatite aguda

NP + imunonutrientes versus NP sozinha Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. McClaveS A, ChangW K, DhaliwalR, Heyland D K. JPEN 2006;30(2) :143-156. NP + imunonutrientes versus NP sozinha A suplementação da NP com glutamina não reduz as complicações da pancreatite aguda (RR 0.68, 95% CI: 0.42, 1.09, p=0.11; baseado em 3 estudos) 2 estudos relatam redução do tempo de hospitalização em pacientes que receberam suplementação com glutamina, mas em somente 1 esta redução foi estatisticamente significante

Estudo randomizado, duplo-cego, randomizado com placebo Casuística: 41 adultos após extensa ressecção intestinal Nas 2 primeiras semanas: apenas NP; após dieta + NP Via de administração da Gln: VO Critério de eficácia da Gln e/ou GH: necessidade de menores volumes de NP para evitar deficiências nutricionais

Conclusões: o uso inicial de GH + dieta ou GH + Gln + dieta determinaram melhor cicatrização da ferida cirúrgica que a Gln + dieta. Somente os pacientes que receberam GH + Gln + dieta por 3 meses apresentaram redução do volume de NP

Glutamina em pacientes cirúrgicos Em pacientes cirúrgicos, os efeitos positivos da administração de glutamina foram mais pronunciados quando dada por via parenteral que pela enteral Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al: Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30:2022–2029

Emprego dos imunomoduladores em pacientes críticos

A administração de glutamina por via parenteral provavelmente beneficia o paciente; o uso enteral de Gln é menos justificável 18

Marik PE. Maximizing efficacy from parenteral nutrition in critical care: appropriate patient populations, supplemental parenteral nutrition, glucose control, parenteral glutamine, and alternative fat sources. Curr Gastroenterol Rep. 2007 Aug;9(4):345-53. As complicações imunológicas da NP resultam da hiperglicemia e do uso de AG 3 Para melhora a segurança: oferta energética menor, controle restrito da glicemia (protocolo de uso de insulina) e utilizar soluções lipídicas com óleo de peixe, oliva ou ambos em substituição à emulsão que contém óleo de soja A suplementação com glutamina reduz risco de infecção e melhora o controle glicêmico

Imunonutrientes em pacientes vítimas de trauma térmico agudo

Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2006 A queimadura determina redução drástica nos níveis circulantes de ácido ascórbico, envolvido no etiopatogenia do choque circulatório Altas doses de ácido ascórbico (venoso) em pacientes queimados pode facilitar a restauração da função vascular

Berger et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Critical Care, 2006 Perdas exsudativas determinam depleção aguda dos elementos elementos traço (Se, Cu, Zn) Desfecho GRUPO SUPLEMENTADO GRUPO CONTROLE Ventilação mecânica (dias) 5 (0-28) 23 (0-28) Antibioticoterapia (dias)* 13 (3-30) 20 (6-29) Terapia intensiva (dias) 28 (9-151) 39 (16-145) Duração da TI/SCQ* 0,63 (0,23-1,64) 0,99 (0,43-2,48) Mortalidade 2/21 1/20

Berger et al. Critical Care, 2006

Não há evidência conclusiva da efetividade dos imunomoduladores em pacientes queimados (SCQ > 30%)

Casuística: 66 pacientes Resultados: JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(3):117-22. Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a randomized, double-blind study. Schloerb PR, Skikne BS. Casuística: 66 pacientes Resultados: Óbitos: 14, sem relação com a administração de Gln Gln oral ou parenteral: pouco efeito benéfico nos pacientes que fizeram transplante de medula (pequena redução na necessidade de NP associada com a Gln)

Conclusões Existe consenso na recomendação de glutamina na terapia nutricional de pacientes graves e no pré-operatório de pacientes submetidos à cirurgia do aparelho digestivo, especialmente por via venosa Os dados referentes ao uso de arginina (isoladamente) não mostram benefícios na evolução dos pacientes Alguns estudos com elementos traços por via venosa mostram efeito benéfico na evolução do paciente graves, embora não haja consenso Os AG 3 parecem ser benéficos na NP de pacientes graves