CETOACIDOSE DIABÉTICA Marcello Eduardo Campelo Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 27 de abril de 2012

Introdução Complicação aguda metabólica grave do diabetes melito (DM) Causada pela deficiência de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra- reguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, GH) Maioria dos casos acontece em DM do tipo 1 (DM1) Manifestação inicial em cerca de 25-50% dos casos de DM1 Risco: 1/10 casos/100 indivíduos/ano

Fatores precipitantes Crianças Adolescentes Primodescompensação Estresse físico, emocional, hormonal Infecções virais e bacterianas Omissão ou subdose de insulina Estresse físico, emocional Infecções Uso excessivo de álcool associado aos fatores acima Atraso no reconhecimento dos sinais e sintomas do DM

Fisiopatologia ↓ níveis séricos de insulina e ↑ dos hormônios contra-reguladores Estado catabólico acelerado ↑ da produção hepática da glicose por glicogenólise e gliconeogênese hepáticas ↓ da captação periférica de glicose ↑ da gliconeogênese por glicogenólise muscular (lactato), glicerol da lipólise e aa da proteólise Hiperglicemia

Fisiopatologia Hiperglicemia ↓ da filtração glomerular (FG) ↓ da perfusão renal e sua capacidade de excretar glicose Hiperosmolaridade sérica Glicosúria Diurese osmótica Desvio de água do meio intracelular para o extracelular Agravamento da hiperglicemia Perda de água, Na, K, P, Mg Hiponatremia dilucional Desidratação intracelular Agravamento da hiperosmolaridade sérica Desidratação Hipovolemia

Fisiopatologia Hipovolemia (diurese, vômitos) Insulinopenia extrema + estado catabólico Hipercetonemia Excreção adicional de Na, K, Ca, Mg e amônia para manter neutralidade elétrica Perfusão periférica inadequada ↑ da lipólise Formação de ácido lático ↑ da oxidação hepática de AGL em corpos cetônicos: β-hidroxibutirato (75%) e acetoacetato (25%) Acidose metabólica com ânion gap ↑ Deslocamento do K do intra para o extracelular (troca com H+) Hiperpotassemia

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos Hiponatremia dilucional Causada por hiperglicemia Um aumento de 100 mg/dl acima dos valores normais de glicose ocorre uma redução de 1,6 mEq/l na concentração de Na na leitura Fórmula de Katz: Na real = Na dosado + 1,6 x [glicemia(mg/dl) – 100] 100 ↑ de lipídios plasmáticos e perda urinária de Na provocada pela diurese osmótica e eliminação de corpos cetônicos também favorecem a hiponatremia Fórmula de Katz: correção dos níveis de Na de acordo com a glicemia

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos Pseudohiperpotassemia Para cada redução de 0,1 no pH ocorre aumento de 0,6 mEq/l no K sérico K sérico em níveis normais ou baixos na presença de acidose metabólica é indicativo de acentuado déficit do K corporal Outros fatores que levam à perda corporal de K: Vômitos Diurese osmótica Hiperaldosteronismo secundário (para compensar a desidratação; causada pela hipovolemia, levando à perda urinária de K) Eliminação renal com cetoácidos Correção da acidose (uso de bicarbonato) Administração de insulina

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos Hiperfosfatemia Ocorre saída de P pelas células em consequência do estado hipercatabólico O P corporal está baixo, podendo levar: fraqueza muscular, depressão neurológica e disfunção miocárdica Com o início do tratamento, a melhora da acidose e a ação da insulina promovem rápido deslocamento de fosfato do espaço extracelular para o intracelular, resultando em hiperfosfatemia

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos Hipercloremia iatrogênica com agravamento ou não melhora da acidose Se houver excesso na reposição de SF 0,9% Hipocalcemia Caso o paciente receba reposição de fosfato

Quadro clínico Início Poliúria Polidipsia Polifagia Perda ponderal Astenia Desidratação leve Náusea Vômito Dor abdominal Anorexia Desidratação hiperosmolar acentuada Taquipneia leve a respiração de Kussmaul (rápida e profunda) Rubor facial Hálito cetônico Irritabilidade alternada com sonolência ou estado comatoso, torpor, confusão Arritmia cardíaca Choque hipovolêmico: hipotensão e pulsos finos Início A respiração de Kussmaul ocorre em casos prolongados, quando a acidose e a desidratação se agravam Estado grave

Acidose metabólica com produção de corpos cetônicos Diagnóstico Exame físico: Taquicardia Saliva espessa Mucosas secas Olhos encovados ↓do turgor do tecido subcutâneo Choque hipovolêmico: hipotensão e pulsos finos Taquipneia Estertoração fina Hálito cetônico Desidratação Acidose metabólica com produção de corpos cetônicos

Diagnóstico laboratorial Cetoacidose diabética (CAD) Estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico (EHHNC) Leve Moderada Grave Glicemia (mg/dl) > 200 (> 250*) > 200 > 600 pH sérico < 7,3 < 7,2 < 7,1 > 7,3 HCO3- sérico (mEq/l) < 15 < 10 < 5 > 15 Cetonemia (mmol/l) > 3 < 3 Cetonúria Presente Ausente Osmolaridade sérica (mOsm/kg) Variável > 320 Ânion gap > 10 > 12 < 12 *Sociedade Brasileira de Diabetes

Outros exames RX abdome ECG: monitoração de arritmias cardíacas e distúrbios eletrolíticos (K) TC crânio: para paciente em coma e com suspeita diagnóstica de edema cerebral Salicilemia: intoxicação por salicilatos Atividade da colinesterase: intoxicação por organofosforados

Diagnóstico diferencial (além do EHHNC) Patologia O que causa Como afastar Intoxicação por salicilatos Hiperglicemia, glicosúria, acidose Dosagem de nível sérico Intoxicação por organofosforados História de ingestão de pesticidas e sinais de envenenamento (miose, broncorréia, sialorréia) Infecção grave Presença de foco infeccioso, febre, sinais de toxemia, leucocitose Gastroenterite Desidratação Ocorre oligúria; na CAD ocorre poliúria Desidratação hipernatrêmica Ocorre hipernatremia; na CAD ocorre pseudohiponatremia Tubulopatia renal Glicosúria, cetonúria Não ocorre hiperglicemia, cetonemia e desidratação Pneumonias Taquipneia Febre, dor torácica, crépitos, alterações radiológicas Broncoespasmo Ausência de hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação, hálito cetônico, cetonemia Coma Abdome agudo Na CAD, a dor melhora com hidratação

Tratamento: abordagem inicial Bases do tratamento: Reposição hídrica Insulinoterapia Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos Exame físico (enfatizar): Sinais vitais Peso Avaliar grau de desidratação Avaliar presença de respiração de Kussmaul Verificar existência de hálito cetônico Examinar possibilidade de processo infeccioso: examinar genitália (vulvovaginites e balanopostites) Avaliação da desidratação: checar umidade das mucosas, turgor, cor e temperatura da pele, frequência e amplitude dos pulsos periféricos e centrais, enchimento capilar, nível de consciência e PA

Tratamento: abordagem inicial À entrada A cada hora Até a correção da acidose na CAD Após a correção da acidose na CAD O2: para instabilidade hemodinâmica Obter acesso venoso Glicemia plasmática e capilar Gasometria venosa Na, K, Cl,Ca, Mg, P, ureia, creatinina Cálculo da osmolaridade efetiva Cálculo do ânion gap Pesquisa de corpos cetônicos e glicose na urina (EAS) ou de cetonemia em sangue capilar Ácido lático Sonda vesical Sonda NG Dieta zero Controles de glicemia capilar nas primeiras 6-8h Em suspeita infecciosa, verificar: hemograma, hemocultura, urocultura, RX tórax Verificar sinais vitais Avaliação neurológica: reconhecer quadro de edema Controle do balanço hídrico Controlar dose de insulina administrada Controles a cada 2h após 6-8h do medicamento Glicemia Na, K, Cl, P Cetonemia ou cetonúria às micções Observar normalização do hemograma caso estela alterado Controles a cada 4h nas próximas 24h Na, K Dieta oral Heparinização profilática A gasometria mostrará acidose metabólica geralmente associada a alcalose respiratória compensadora Leucocitose sem desvio à esquerda é frequente na CAD Ureia e creatinina: presença de cetoácidos causa falsa elevação do nível sérico da creatinina, a qual isoladamente não tem valor diagnóstico. A ureia tende a ser elevada devido à desidratação Ácido lático: estará elevado devido à má perfusão periférica Osmolaridade sérica: estará aumentada devido à hiperglicemia Sonda vesical: apenas para pacientes com depressão acentuada da consciência nas quais nãos e pode medir a diurese de modo não invasivo SNG: diminuição do nível de consciência com risco de aspiração, vômitos, distensão abdominal, íleo paralítico etc Dieta zero: até que o paciente esteja consciente, sem náusea, vômito ou distensão abdominal, principalmente quando estiver em acidose

Estimativa da severidade da desidratação Reposição hídrica O paciente com CAD apresenta déficit de volume equivalente a 5-10% do seu peso É realizado em 2 etapas Estimativa da severidade da desidratação 5% peso Turgor da pele ↓, mucosas secas, taquicardia 10% peso Tempo de enchimento capilar > 3s, olhos encovados > 10% peso Pulsos periféricos fracos ou impalpáveis, hipotensão, choque, oligúria

Reposição hídrica Expansão rápida: NaCl 0,9% ou Ringer lactato Presença de choque: 50 ml/kg (máximo 1000 ml/h) até estabilidade Ausência de choque: 20 ml/kg/h (máximo 1000 ml/h) Manter EV, por 4h Se necessitar de mais volume, 10 ml/kg/h até a hidratação clínica

SG a ser usada (100 ml/kcal) Reposição hídrica Manutenção Perdas calculadas devem ser repostas em 48h com NaCl 0,45% ou 0,9% Composição: 100 ml/100 kcal/dia + 3 mEq/l Na + 5 mEq/l K Iniciar oferta de glicose para evitar rápida redução da glicemia: deve ser iniciada quando a glicemia alcançar 200- 300 mg/dl Suspender quando o paciente aceitar dieta oral e líquido Glicemia (mg/dl) SG a ser usada (100 ml/kcal) > 300 5% 200-300 7,5% < 200 10%

Reposição eletrolítica Potássio (KCl): realizada na fase de manutenção K < 6,5 mEq/l (< 5 mEq/l*): Iniciar na 2ª hora de hidratação Repor 30 mEq/l na velocidade de 0,5 mEq/kg/h Repor ½ na forma de KHPO4 a 25% (1 ml = 1,8 mEq) e ½ na forma de KCl (1 ml = 2,5 mEq) K > 6,5 mEq/l: Colher nova amostra e utilizar na 2ª hora apenas NaCl 0,9% até resultado K ≤ 3,5 mEq/l: Aumentar a velocidade de reposição até 1 mEq/kg/h Monitorar o paciente Não ultrapassar 70 mEq/l *Sociedade Brasileira de Diabetes

Reposição eletrolítica Potássio Administração de K > 6 mEq/kcal/dia deve ser acompanhada de monitoração cardíaca Fósforo Seus níveis tendem a quando a acidose é corrigida P < 1 mg/dl ou em pacientes com comprometimento cardíaco, anemia ou insuficiência respiratória Fosfato ácido de P 2 mEq/kg/dia EV ou 10 ml com 2 mEq/ml VO K inicial (mEq/l) K requisitado > 6 2-4 mEq/kcal/dia 4-6 4-6 mEq/kcal/dia < 4 6-8 mEq/kcal/dia A reposição de P não é realizada rotineiramente, ou seja, a hiperfosfatemia não é tão intensa a ponto de provocar repercussões clínicas

Correção da acidose Bicarbonato (HCO3 ) só deverá ser utilizado nos casos de acidose grave (BE < -18 e pH ≤ 6,9) HCO3 pode agravar a hipocalemia Dose a ser calculada para 1h: Bicarbonato a administrar (mEq)= 15 – bicarbonato encontrado na gasometria) X 0,3 X peso (kg)

Insulinoterapia Iniciada na 2ª hora de tratamento, após a 1ª expansão Esquema 1 Esquema 2 Infusão EV contínua ou IM de ↓ doses de insulina regular Velocidade de infusão: 0,1 UI/kg/h Objetivo: promover queda linear da glicemia na taxa de 70-90 (55-90) mg/dl/h Verificar a cada hora a glicemia capilar para monitorar queda Reduzir pela metade e velocidade de infusão quando glicemia atingir 200-250 mg/dl até a resolução da cetoacidose (pH 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/l) Se glicemia continuar > 300 mg/dl, continuar com insulina regular 0,1 UI/kg Liberar dieta ou introduzir soro de manutenção quando glicemia 200-250 mg/dl Insulina ultra-rápida SC (Lispro ou Aspart) Dose: 0,15 UI/kg a cada 1-2 horas Insulina regular pode ser usada de forma alternativa Verificar a cada hora a glicemia capilar para monitorar queda (aceitável até 100 mg/dl/h) Se a taxa de queda for > 100 mg/dl/h: reduzir a dose para 0,1 UI/kg a cada 2h até a glicemia atingir 200-250 mg/dl, quando o intervalo entre as doses deverá ser aumentado para 3h (0,1 UI/kg)

Insulinoterapia É preciso que o paciente receba 3-4 doses de insulina para reverter a produção de corpos cetônicos e a gliconeogênese Após correção da acidose (pH > 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/l), introduzir insulina NPH 0,3 UI/kg/dose a cada 8h, ou insulina regular SC a cada 4h, conforme tabela: Glicemia (mg/dl) Peso < 20 kg Peso > 20 kg < 200 - 200-250 2U 4U 250-300 6U 300 8U

Insulinoterapia A administração de insulina SC poderá ser iniciada antes das 3 principais refeições após a recuperação: Volume intravascular Melhora do nível de consciência Quando a ingestão por VO for possível pH > 7,3 Bicarbonato > 15 mEq/l Glicemia entre 150-200 mg/dl

Evolução de melhora clínica Melhora da acidose (pH > 7,3 e bicarbonato e bicarbonato > 15 mEq/l: 12 horas Insulinização e correção da cetoacidose: 6h Média de melhora: 6-12h Parâmetros clínicos de melhora: Fim dos sinais clínicos de desidratação Melhora da taquipneia Melhora do nível de consciência Normalização da gasometria

Complicações Hipocalemia: administração de insulina Hipoglicemia: administração de insulina Hiperglicemia: alteração da insulinoterapia Edema cerebral Acidose hiperclorêmica Síndrome da angústia respiratória Mais comuns Menos comuns

Acidose metabólica hiperclorêmica Causas: Intensa perda urinária de corpos cetônicos (ânions) Infusão de grandes quantidades de fluidos com concentração de cloretos > concentração plasmática. Ex.: NaCl 0,9%, KCl Retarda a normalização plasmática de bicarbonato e pH, prolongando a insulinoterapia e o tempo de internação Diagnóstico: acidemia com ânion gap normal durante tratamento da CAD

Edema cerebral Complicação mais temida 0,5-1% de todos os casos de CAD na infância Mortalidade: 20-25% Sequelas neuromusculares: 30% Surge em média 5-15h após terapia Pacientes de risco: Acidose grave < 5 anos Pacientes sem diagnóstico prévio de DM CAD prolongada e sem tratamento

Edema cerebral Fisiopatologia Hidratação excessiva → hiperfluxo → movimento de fluido para cérebro expansão do espaço extracelular Desidratação + vasoconstrição intracraniana + taquipneia + ↓PCO2 → hipofluxo cerebral → hipoxemia → isquemia ↑ corpos cetônicos → alteração da permeabilidade vascular → edema Hiponatremia prolongada Rápida redução da glicemia

Sinais de hipertensão intracraniana Edema cerebral Quadro clínico Cefaleia Sonolência Confusão ↑ da PA Vômitos Alterações pupilares Irregularidade ou parada respiratória da FC Irritabilidade Descerebração, decorticação e paralisia de nervo craniano Sinais de hipertensão intracraniana

Edema cerebral Tratamento Manitol: 0,5-1 g/kg EV em 20 min. Repetir dose se não houver resposta em 30min-1h NaCl 3%: 5-10 ml/kg em 30 min. Alternativa ao manitol, em caso de resposta negativa Redução da taxa de administração de fluidos em 1/3 Elevação da cabeceira a 45º Manter PaCO2 entre 27-30 mmHg TC crânio para afastar outras causas de deterioração neurológica (isquemia, hemorragia, tumores)

Referências SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT, S. C. Pronto-Socorro. São Paulo: Manole, 2010. 686 p. (Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC FMUSP). LOPEZ, F. A.; PIOCLÍCIO, C. J.; Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007. BERHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M.; Jenson, H. B.; Stanton, B. F. Tratado de Pediatria. 18ª ed.. São Paulo: Elsevier, 2009. 3568 p. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008. 108 p. Alves, C. Situações em Emergência em Pediatria: Cetoacidose Diabética. Universidade Federal da Bahia: Endocrinologia Pediátrica, 2004. Távora, Y. O. N. Cetoacidose Diabética. 2010. 33 p. Dissertação para conclusão do programa de residência médica em terapia intensiva pediátrica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – HRAS. 2010. Damiani D; Damiani D. Complicações Hiperglicêmicas Agudas no Diabates MelitoTipo I do Jovem. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Mar; 52(2):367-74