Dra. Martha Vieira HRAS – SES 2006 DOR NEONATAL Dra. Martha Vieira HRAS – SES 2006

O que é a dor? DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva. (Associação Internacional para o estudo da Dor, 1979)

DOR NEONATAL Estudos iniciais do desenvolvimento fetal difundiram a crença de que o feto e o recém-nascido humanos não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos. (McGraw 1943, Levy, 1960) Devido a esses conceitos, pouca ou nenhuma importância foi dada à prevenção e tratamento da dor em neonatos até o final da década de 80.

DOR NEONATAL Pesquisas desenvolvidas desde então mostraram um grande número de evidências anatômicas e funcionais da capacidade do recém-nascido em responder a estímulos cutâneos agressivos, mesmo quando nasce prematuro. Posteriormente evidenciou-se que os RN prematuros apresentam menor limiar para sentir dor. Nos RN < 35s um estímulo doloroso repetitivo leva a um aumento da sensibilidade dolorosa na região afetada e adjacências. (sensibilização) (Anand, 1993, Fitzgerald 1993)

Componentes do processamento central da dor: Afetivo motivacional: associado a atributos comportamentais complexos e respostas emocionais de ansiedade e depressão. Componente cognitivo interpretativo: relaciona a experiência dolorosa com seu contexto ambiental e seu significado biopsicossocial e que a compara com experiências anteriores semelhantes. Sensório discriminativo: caracteriza o estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração.

O Caminho da Dor

Formação das vias neuronais de percepção e resposta à dor: Receptores sensoriais começam a surgir na pele em volta da boca na 7ª semana. Na 20ª semana já estão presentes em todas superfícies cutâneas e mucosas. Neurônios sensitivos estão presentes na medula antes da 13ª semana. .

Formação das vias neuronais de percepção e resposta à dor: As vias de condução da dor até o cérebro estão completamente mielinizadas na 30ª semana. O prematuro conduz a dor até o cérebro igual a um adulto, porém as vias descendentes inibitórias só amadurecem mais tardiamente, o que faz com que o RNPT sinta dor mais prolongada e intensa.

Como perceber os sinais de dor no RN? A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonatais Ruth Guinsburg, 1999

Avaliação da dor Indicadores Biológicos (como o organismo reage à dor) Frequência respiratória; Pressão arterial; Frequência cardíaca; Saturação de oxigênio; Sudorese palmar; Aumento de pressão intracraniana; Liberação de adrenalina, noradrenalina, cortisol e seus precursores, aldosterona, glucagon e supressão da atividade da insulina, que gera hiperglicemia; Arritmias cardíacas, IC e IR, úlceras Acidose metabólica.

Avaliação da dor Indicadores Comportamentais Choro (o que a criança faz em resposta à dor) Choro Atividade motora (braços, corpo, pernas) Expressão Facial Escalas de dor

Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCS (3 ou +) Movimento Facial 0 Ponto 1 Ponto _____________________________________________________ Fronte saliente Ausente Presente Fenda palpebral estreita >> >> Sulco nasolabial aprofundado >> >> Boca aberta >> >> Boca estirada >> >> Língua tensa >> >> Protusão da língua >> >> Tremor no queixo >> >>

PIPP (Perfil de Dor do Prematuro) IG 36 sem 32 –356/7 28 –316/7 <28 Estado de alerta Ativo, acordado, olho aberto, Mov. facial presente Quieto, acordado, olho aberto, mímica ausente Ativo, dormindo, olho fechado mov. facial presente Quieto, dormindo, olho fechado mímica ausente FC máx. Sat O2 mín. 0-4bpm <0-2,4% >5-14bpm <2,5-4,9% >15-24bpm <5-7,4% 25bpm <7,5% Testa Franzida Ausente Mínimo Moderada Máxima Olhos espremidos Moderado Máximo Sulco labial Obs por 15s e ver FC e Sat. Obs RN 30s.

Choro Ausente Alto 21% 21-30% >30% > até 20% > mais de 20% CRIES ( choro, O2 requisitado para saturar acima de 90%, Incremento dos sinais vitais, expressão facial e falta de sono zero 1 2 Choro Ausente Alto Incontrolável Fio2 p/a SatO2>95% 21% 21-30% >30% FC e/ou PA no pré-operatório Sem >FC ou PA > até 20% > mais de 20% Expressão Facial Relaxada Careta esporádica Contorcida Sono Normal Intervalos curtos Aplicar a cada 2h nas 1as 24h e depois a cada 4h pelo menos por mais 48h. Se  5 medicar.

Consequências da Dor no Recém-nascido No período Neonatal: Alterações da FC, FR, PA, PSo2, PCo2. Alterações hormonais (resposta ao stress) Alteração do fluxo sanguíneo cerebral Alterações comportamentais Diminuição do limiar de sensibilidade à dor. Hiperalgia. Percepção alterada de estímulos não nocivos como se fossem dolorosos. Sensibilização.

Consequências da Dor no Recém-nascido a Longo Prazo Alterações Cerebrais Devido à grande plasticidade, impulsos impróprios que chegam ao sistema nervoso em desenvolvimento no prematuro podem romper padrões de atividade neuronal que nessa idade gestacional esculpem os intricados circuitos do sistema nervoso, levando ao desenvolvimento anormal do cérebro Grunau, 2002

Consequências da Dor no Recém-nascido a Longo Prazo Embora ainda existam poucos dados em humanos, prevalece a preocupação que entre os bebês nascidos prematuramente a exposição repetida e prolongada à dor possa alterar o desenvolvimento subsequente dos sistemas da dor, assim como afetar a longo prazo o neurodesenvolvimento e o funcionamento afetivo-social. Grunau, 2002

Consequências da dor no recém-nascido a longo prazo Alterações no neurodesenvolvimento, com piora das funções: Cognitiva Linguagem Visual motora Motora Aprendizagem Comportamento

Tratamento da Dor Neonatal Prevenir é o melhor caminho É mais fácil evitar que o bebê chegue a um estado de stress e desorganização de seus sistemas do que revertê-lo depois de instalado.

Prevenção da Dor e Stress Tornar o ambiente da UTIN o mais acolhedor possível Ter em mente sempre a manipulação mínima Controlar a incidência de luzes sobre o RN Diminuir o ruído Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e extensoras Racionalizar manipulação do RN Usar o mínimo de fitas adesivas possível Otimizar a monitorização não-invasiva Estimular o contato com os pais Ser gentil e habilidoso no tato com o RN

Tratamento não farmacológico Contato pele a pele Sucção não-nutritiva, chupeta Água com açúcar Contenção e posicionamento Enrolamento Falar suavemente

Sucção Não Nutritiva O uso da chupeta inibe a hiper-atividade e modula o desconforto do RN ou seja, embora não diminua a dor ela ajuda a criança a se organizar após o estímulo agressivo, minimizando as repercussões fisiológicas e comportamentais.

Água Com Açúcar “A água com açúcar exerce sua ação através da liberação de endorfinas endógenas , pois pode ter seu efeito revertido por antagonistas dos opióides. SG 25% 1 ml* VO 1 a 2 minutos antes do procedimento doloroso.” Stevens et al 1999 *No RNPT 0,3 a 0,4 ml

Ficou demonstrado que fatores que acalmam o bebê antes do procedimento podem reduzir a reação à dor de modo equivalente e aditivo à administração de glicose Overgaard, 1999

ENROLAMENTO Em RN estável e monitorizado: Aumenta o estímulo proprioceptivo Auxilia o posicionamento mão-boca Acalma o RN Prolonga o sono Diminui o sofrimento pela dor Melhora as respostas fisiológicas Vigiar: luxação do quadril e hiperaquecimento

Antes de iniciar o procedimento Observar o bebê, respeitando seu estado comportamental Falar suavemente antes de tocar Posicionar e dar contenção Evitar mudanças súbitas de postura

Durante o procedimento Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperação fisiológica e do comportamento. Diminuir os demais estímulos Manter posicionamento e contenção, permitindo movimentos voluntários (contenção facilitada)

Sinalização de desconforto ao contato - manuseio Chora Boceja Olha para longe Mudanças de cor Alterações na FC, FR, PsO2 Vomita, cospe, faz força para evacuar Afasta os dedos Estende os braços em saudação Franze a testa, faz careta Tosse “Apaga”

Depois do procedimento Continuar posicionando e dando contenção por até 10 min ou até o RN ficar estável, com recuperação da FC, FR, PsO2, tônus e estado comportamental

Quais procedimentos requerem analgesia? Punção arterial, venosa, lombar, no calcanhar, suprapúbica Ventilação mecânica Pós-operatório Intubação e aspiração traqueal Cateterismo vesical Inserção/remoção de dreno torácico Troca de curativos Injeções IM, retirada de sutura, inserção de cateter venoso ´central

Tratamento Farmacológico Analgésicos não-opióides -inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual indicados nos casos de tocotraumatimos Paracetamol : VO 6/6 h 10 – 15 mg RN a termo 10 mg RN prematuro

Tratamento Farmacológico Analgésicos opióides Inibem a transmissão do estímulo doloroso aos centros superiores de processamento e associação e ativam as vias corticais descendentes inibitórias da dor Morfina – potente analgésico e bom sedativo Dose varia de 2 ug /kg/h a 20 ug/kg/h Depressão respiratória , íleo, retenção urinária, hipotensão, efeitos cardiovasculares Antagonista – Naloxone 0,1mg/kg dose (Narcan-0,4mg/ml =0,25ml/kg dose sem diluir )

Tratamento Farmacológico Fentanil – opióde sintético 10 vezes mais potente que a morfina Dose varia de o,5 a 2 mcg/kg /h Bradicardia,rigidez da torácica, induz a tolerância mais rapidamente do que a morfina Antagonista é o Naloxone Uso após 3 dias: retirar gradualmente Fentanil 1 ml = 50 mcg Peso x dose x 24 : 50 = ml de Fentanil

Tratamento Farmacológico Anestésico local bloqueia os canais de sódio nas terminações nervosas nociceptivas responsáveis pela aferência do estímulo doloroso ao SNC indicados nos casos de PL , inserção de cateter central ,drenagem torácica e punção arterial Lidocaína a 0,5% sem adrenalina Infiltrar 5 mg/ kg no subcutâneo – 30 a 60 minutos

Tratamento Farmacológico Sedação Os sedativos diminuem a atividade , a ansiedade e a agitação mas NÃO reduzem a dor Indicados para acalmar reduzir a atividade espontânea e induzir o sono na realização de procedimentos e em RN que precisam ficar imobilizados por longos períodos de tempo Suporte VM agressivo como na HPP Alguns pós- operatórios É inaceitável sedação para aliviar a dor sem analgesia

Tratamento Farmacológico Midazolan 2 a 4 vezes mais forte que o Diazepan Causa depressão respiratória e hipotensão potencializadas pelo uso de opióides, convulsões, dependência física após 48h Dose varia de 0,1 a 0,6mcg/kg/min( nasal=0,2 0,3mg/kg) Dormonid 15 mg/ml 1ml=5mg=5000ug peso x dose x 1440: 5000 Antídoto - Flumazenil (Lanexat) o,o1mg/kg iml=0,1mg

Obrigada por diminuir a minha dor!