Marcos Vinicius da Silva LEPTOSPIROSE Marcos Vinicius da Silva

Ampla distribuição mundial e sem perspectiva de erradicação Leptospirose Humana Antropozoonose causada por bactérias do gênero Leptospira, com grande complexidade clínica, epidemiológica, social e econômica. Ampla distribuição mundial e sem perspectiva de erradicação Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999

Leptospira espiroquetídeo, aeróbico, de forma helicoidal, flexível e móvel, medindo de 5 a 20 μm de comprimento e 0,1 μm de diâmetro, com ambas as extremidades encurvadas Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999

Zona norte São Paulo

Fisiopatogenia Ação direta: -mecanismos bacterianos proteínas e polissacárides (Ag superfíce) lipopolissacárides (Ag somático) enzimas: hemolisina, catalase, lipase, transamidase, hialuronidase e oxidase glicoproteína (GLP) endotoxina → inibidora das isoformas de Na+ e K+ ATPase -fator citotóxico: hemorragia

Fisiopatogenia Mecanismos imunológicos: citocinas (TNF-α) → inflamação ativação do complemento e de radicais livres

Fisiopatogenia Ação direta: diarréia, náuseas e vômitos mialgia (rabdomiólise) alterações hidroeletrolíticas neurológicas arritmias cardíacas capilarite, hipotensão arterial e hipovolemia

Fisiopatogenia Mecanismos imunológicos: - lesão tecidual - ↑ permeabilidade vascular

RIM Pré-renal Nefrite tubular intersticial Necrose tubular aguda Maior acometimento dos túbulos proximais

As alterações da função tubular precedem a queda da filtração glomerular As alterações são predominantes no túbulo proximal, com integridade relativa dos segmentos distais A incapacidade de concentração urinária na insuficiência renal na leptospirose, deve-se em parte a resistência do túbulo coletor ao hormônio antidiurético

Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose. In: Injúria renal aguda no paciente crítico. Atheneu 2010

PULMÃO Dano vascular na microcirculação ↓ CD 34 Edema e hemorragia intraalveolar Aumento e hipertrofia do pneumócito I Alterações no transporte do Na+ (↑ ENac e aquaporina 5) ↓ discreta de pneumócito II Dano do epitélio alveolar Edema, hemorragia e IRA (SARA) De Brito et al. PLoS ONE 2013, 8:e71743

PULMÃO Edema pulmonar intersticial Hemorragia acompanhada de hipotensão e sinais meníngeos Hemorragia com comprometimento hepático e renal

SNC Comprometimento: Meníngeo Encefálico

Meningite por leptospirose diagnosticada pelo teste ELISA-IgM por sexo, idade e padrão liquórico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de janeiro a julho de 1988 Idade Anos/sexo Linfócito M F Polimor Total N % ˂ 5 3 3 (12) 5 - 10 8 6 4 18 (72) 16 -30 ˃ 30 1 4 (16) Total N 9 7 25 Total % 32 36 28 100 Fonte: Silva et al. Rev Inst Med trop S Paulo, 1996; 38: 153-6.

CORAÇÃO Lesão do miócito Coronárias Alterações ECG → ↑ 5x o risco de óbito Fonte: Dupont et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 720-4.

Características clínicas Doença sistêmica bacteriana, aguda, febril, com manifestações clínicas polimórficas, diversificadas, desde infecção inaparente, forma leve com quadro frustro e vago, confundível com o estado gripal até a grave com falência renal , hepática e pulmonar

Manifestações clínicas Assintomática leve Sintomática moderada grave → anictérica → ictérica

CURSO BIFÁSICO DA LEPTOSPIROSE FORMAS ANICTÉRICAS SÍNDROME DE WEIL Fase séptica (4 a 7 dias) Fase imuno (0 a 30 dias) (14 a 30 dias) IDEM (fase anictérica) Anorexia Artralgias Astenia Calafrios Congestão ocular Dor abdominal Escarro hemoptoico Exantema Febre Mialgias Náuseas Rigidez da nuca Tosse Vômitos Alopécia Dor ocular Epistaxe Esplenomegalia Hepatomegalia Oligúria Petéquias Prurido Tremores Uveite (associam-se às da fase séptica) Anemia Gengivorragia Hematêmese Hematúria Hemorragia ocular Icterícia Insuficiência renal aguda Melena Miocardite Pancreatite Torpor Coma Choque Repercussões: Hematológicas Hepáticas Renais Respiratórias Cardiocirculatórias Meningoencefalíticas Gastrointestinais Musculoesqueléticas Oculares Linforreticulares

Autores da foto: André Vilela Lomar e Décio Diament Autores da foto: André Vilela Lomar e Décio Diament. In: Tratado de Infectologia/ editores Ricardo Veronese e Roberto Focaccia. SP, Atheneu ed. 2002.

22/07/2013 08/08/2013

Definição de caso suspeito Doença caracterizada por febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal estar e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alteração do volume urinário, icterícia, fenômenos hemorrágicos e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares compatíveis com leptospirose ictérica (S. Weil) ou anictérica grave Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos (30 dias anteriores a data do início dos sintomas) Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

Escore para se chegar a um diagnóstico presuntivo de leptospirose no homem diagnóstico presuntivo se o total da parte A ou a soma da parte A +B totalizam 26 ou mais, 20 e 25 o diagnóstico de leptospirose é possível Parte A - O paciente apresenta: Total 1.Cefaléia de início recente? Sim=2 Não=0 2.Febre? Se “sim” é ≥39º C? 3.Sufusão conjuntival bilateral? Sim=4 4. Meningismo? 5. Mialgias (principalmente em panturrilhas)? 6. Os itens 3, 4 e 5 estão presentes conjuntamente? Sim=10 7. Icterícia? Sim=1 8. Proteinúria no exame de urina ou aumento de uréia? Total da Parte A Parte B - Fatores epidemiológicos: O paciente teve contato com água contaminada ou com animais em casa, no trabalho, em atividades de lazer ou em viagens? Total da Parte A+B

Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos últimos 30 dias Fluxograma para atendimento e condução clínica de pacientes com suspeita de leptospirose Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos últimos 30 dias febre alta de início súbito, mialgia, cefaléia, calafrios, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos e diarréia (os três últimos são facultativos) = ambulatório tosse, icterícia, meningismo, sangramento, comorbida-des, roncos e sibilos na ausculta pulmonar, plaquetas  140.000/mm3, uréia ≥ 50 mg/dL, creatinina ≥ 1,5 mg/dL, potássio > 4 mEq/L, enzimas hepáticas elevadas = internação enfermaria ↓ diurese, ↓ nível de consciência, ↓ PA (sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg), arritmia cardíaca, estertores crepitantes na ausculta pulmonar, plaquetas ≤ 100.000/mm3, uréia ≥ 100 mg/dL e/ou creatinina ≥ 3 mg/dL, potássio > 4 mEq/L, diurese  600 mL/24h, PaO2 em ar ambiente ≤ 60 mmHg, acidose metabólica, RX de tórax ou ECG alterados = internação UTI

Caso confirmado Clínico laboratorial: sinais e sintomas clínicos compatíveis isolamento (sangue, LCR, urina e tecidos) macroaglutinação ELISA-IgM microaglutinação imunohistoquímica Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

Caso confirmado Clínico epidemiológico: com sinais e sintomas inespecíficos associado à alterações hepáticas, renais, vasculares e antecedentes epidemiológicos, sem exames ou com resultado não reagente coletado antes de 7 dias mesmo vínculo epidemiológico de caso confirmado clínico e laboratorial Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

Exames complementares Hemograma Bioquímica : U, C, Na+, K+, BTDI, TGO, TGP, ƔGT, FA, colesterol, CPK TP/AP Urina I RX de tórax ECG Gasometria arterial LCR (?)

Critério laboratorial Critério clínico-epidemiológico Confirmação do caso Critério laboratorial Critério clínico-epidemiológico

Tratamento 1- Avaliação respiratória: gasometria PaO2 < 80 mm Hg → O2 5-10L/min PaO2 < 60 mm Hg → PEEP alto e VC baixo (6ml/Kg) 2- Reposição volêmica: SF 0,9% Restrição hídrica nos pacientes com SARA e/ou sangramento pulmonar Evitar albumina e colóides sintéticos 3- Drogas vasoativas: noradrenalina (0,08μg/Kg/min), dopamina (5 μg/Kg/min), dobutamina (disfunção miocárdica) (5 μg/Kg/min), com ajustes

Tratamento 4- Reposição do K+: < 2,5 mEq/L → 0,5 mEq/Kg/h, máximo 10 a 20 mEq/h, máximo de 80 mEq/L, durante 2 horas 5- Sangramento: plaqueta < 30.000/μL , concentrado de plaquetas, vitamina K e plasma fresco 6- Prevenção de hemorragia digestiva: pantoprazol 40mg IV de 12/12h ou omeprazol 40mg IV de 12/12h ou ranitidina 50mg IV de 8/8h Na presença de IRA ministrar ¼ da dose no mesmo intervalo

Tratamento 7- Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e extrassístoles supra e ventriculares): corrigir distúrbio hidroeletrolítico Quinidina, amiodarona, xilocaína, etc 8- Insuficiência Renal aguda: furosemida – 5 a 10 ampolas diálise

Tratamento 9- Antibióticoterapia: Penicilia cristalina adulto 1 milhão U IV de 4/4h, na IRA 1,5 milhões U IV de 6/6h criança 100 mil U/Kg/dia Ampicilina adulto 1 g Iv de 6/6h criança 100 mg/Kg/dia Tetraciclina * 2 g/dia Doxaciclina * 100 mg 12/12h * contra indicada em criança menor de 10 anos, gestante, insuficiência renal e hepática

Tratamento Alternativas cefalosporinas (ceftriaxona, cefalotina, cefepime) penemas monobactâmicos claritromicina eritromicina telitromicina ciprofloxacina e gatifloxacina Tempo de tratamento: 7 dias Griffith et al. Curr Opin Infect Dis 19: 533-537, 2006.

Diagnóstico diferencial Estado gripal Sepse Febre tifóide Malária Febre amarela Meningites Febre maculosa Hantaviroses Hepatites infecciosas Dengue Meningoencefalites Arboviroses Endocardite D. Chagas Pneumonia Pielonefrite Colangite/colecistite S. hemolítico- urêmico

Prevenção controle de roedores (abrigo e alimentos) destino adequado do lixo uso de EPI em situação de risco armazenamento correto de alimentos higiene nas instalações das criações desassoreamento e limpeza dos córregos limpeza dos terrenos baldios educação em saúde conhecimento da fisiopatogenia→↓ mortal. quimioprofilaxia

Primária: doxaciclina 200 mg 1x/semana Secundária:

mvsilva@pucsp.br marcos.silva@emilioribas.sp.gov.br