Aspectos da Manutenção do Doador de Órgãos

Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico Investigação Diagnóstica Paciente em Coma Profundo Conduta Expectante ( Reavaliar ) Tratar Observação por tempo adequado??(24h) Diagnóstico Conhecido ?? Há Condições de Exceção ?? Choques, hipotermia, drogas depressoras SNC Exame Neurológico Ausência de funções corticai e do tronco Requer confirmação por Exames Complementares ?? Por razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de Órgãos Confirmação de Morte Encefálica ?? ÓBITO Não Sim

Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos “Tempestade Autonômica” : # atividade parasimpática exagerada (autolimitada) Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL. # Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas. Aumento na RVS e PAM Aumento do trabalho cardíaco Queda no DC Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões) Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de capilares pulmonares, resultando em Edema Pulmonar Neurogênico.

Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos A) “Tempestade Autonômica” : # Ao Nível Celular : - Queda na produção de ATP (substrato energético celular); - Liberação de radicais livres; - Manifestações difusas nos vários órgãos : *Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares; *Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar; *Rins : necrose celular difusa; *Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão.

Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário : Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus; poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg; ↑ na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K; Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia; Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão; Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios : cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ). ↓ T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão mitocondrial irreversível.

Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos C) Alterações no Sistema de Coagulação : - Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do plasminogênio; - > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da função plaquetária;

Morte Encefálica – Implicações The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts. Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002 - Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias; - Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF); - Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV; - A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco na ausência de rejeição celular; - A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina) influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.

Detecção do potencial doador Consentimento familiar Morte Encefálica Detecção do potencial doador Avaliação Manutenção Processo De Doação Diagnóstico de Morte encefálica Transplante Consentimento familiar Remoção de órgãos e tecidos Documentoação de morte encefálica Aspectos da logística de captação

Morte Encefálica Causas de não efetivação de potenciais doadores: Falta de notificação # desconhecimento # falta de credibilidade no transplante # dificuldade na realização do diagnóstico de ME Recusa familiar # duvidas no diagnóstico # desconhecer a vontade prévia do familiar em doar # causas religiosas # entrevista inadequada # dificuldades de interação com equipe que o assistiu.

Morte Encefálica Causas de não efetivação de potenciais doadores: Parada Cardíaca # parada cardíaca irreversível durante o processo de doação Contra-indicação médica # 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias + Problemas logísticos # 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) / falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de transporte do doador

Morte Encefálica – Manutenção Monitoramento: Cardíaco contínuo; Saturação de oxigênio; Pressão arterial; Pressão venosa central; Equilíbrio hidroeletrolítico; Equilíbrio ácido-base; Débito urinário; Temperatura corporal.

Morte Encefálica – Manutenção Cuidados imediatos: Reposição de volume; Infusão de drogas vasoativas; Oxigenação adequada; Manutenção do equilibrio ácido-base; Manutenção da temperatura (>35°C); Prevenir ou tratar infecções.

Morte Encefálica Exames para avaliação do doador: Avaliar Exame Tipagem sanguínea Grupo ABO Sorologias Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV, CMV, Chagas, Toxo, Lues Hematológicas Hemograma, plaquetas Eletrólitos Na, K Pulmão Gasometria arterial, Rx tórax, circunferência torácica Coração CPK, CKmb, ECG, cate e ECO Rim Uréia, creatinina, urina I Fígado TGO, TGP, gama GT, bilirrubinas Pâncreas Amilase, glicemia

Morte Encefálica – Manutenção do Doador Uso de Corticóides (metilprednisolona) Controle da Hipotermia Correção de Alterações Gasimétricas e Alterações Metabólicas Otimização dos Enxertos Antibióticos de Amplo Espectro Ajuste da Volemia e Manutenção da Pressão Controle da Glicemia e do Diabetes Insipidus Correção da Anemia e Controle do Sangramento Manutenção da Função Renal Reposição Hormonal

Morte Encefálica – Manutenção 1. Antibiótico Largo espectro 2. Controle de Hipotermia Colchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecido 3. Ajuste da volemia PVC 6-10 mmHg 4. Controle de gases pO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHg 5. Controle metabólico pH / Na / Ca / Mg / glicemia 6. Controle da anemia Ht < 30% e Hb < 10 Morte Encefálica – Manutenção

Morte Encefálica – Manutenção Reposição Hormonal T3 – 4 µg + infusão de 3 µg/h T4 – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min (SG 5% 500ml + 200 µg de T4) Objetivo:- a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.

Morte Encefálica – Manutenção Emprego de Corticosteróides Metilpredinisolona 15 mg/Kg EV Dose única

Morte Encefálica – Manutenção Diabetes insípido Polaciúria (> 7mL/Kg/h) Vasopressina (pitressina) 10 u em 250 ml de SG – 5 u/h Desmopressina (DDAVP) 2-6 µg a cada 6 ou 8h

Doação – Retirada de Órgãos Seqüência de atuação das equipes: Coração e pulmões; Fígado; Pâncreas; Intestino delgado; Rins; Enxertos vasculares (artérias e veias); Córnea, pele e outros tecidos.

Morte Encefálica Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão: Órgão Coração 4 horas Pulmão 4 – 6 horas Fígado 12 horas Pâncreas Até 20 horas Intestino 6 a 8 horas Rins Até 24 h (sol. Euro Collins) e 36 h (sol. UW) Vasos Até 10 dias (sol. UW)

Seqüência de retirada: Doação – Retirada de Órgãos Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico; Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos órgãos intratorácicos; Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e reparo dos vasos para posterior perfusão; Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos intratorácicos e retirada; Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções; Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra-abdominais. Doação – Retirada de Órgãos

Seqüência de retirada: Doação – Retirada de Órgãos Preparo dos vasos para canulação e perfusão: Dissecção e reparo da aorta infra-renal Dissecção e reparo da mesentérica superior ou inferior Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa); Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos; Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais; Retirada dos órgãos. Doação – Retirada de Órgãos

Soluções de preservação: Doação – Retirada de Órgãos Coração e Pulmão: Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol); Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual a do plasma (Perfadex). Órgãos intra-abdominais: Solução de Wisconsin (UW); Solução de Euro Collins. Doação – Retirada de Órgãos