ARTRITE Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde- Internato Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 05 de outubro de 2011

9 anos e 4 meses Sexo masculino pardo natural e procedente de Brasília-D estudante

QP: “Dor no joelho D há uma semana” HDA: Criança deu entrada com quadro de dor em articulação do joelho direito há uma semana, de leve a moderada intensidade, intermitente, pior à movimentação e à deambulação, progressiva, apresentando piora importante 3 dias antes da internação. Na véspera, iniciou dor leve em articulação coxo-femoral e um pico febril de 38,5°C, com dificuldade para deambular, quando procurou atendimento na Candangolândia, sendo encaminhado ao HRAS.(16/09/11)

Antecedentes Pessoais - Nascido de parto cesáreo, a termo, com desconforto respiratório importante, sendo colocado em CPAP, alta com sete dias de vida. -Investigada possível assimetria de MMII aos dois anos de idade no Hospital Sarah Kubitschek, sem resultado conclusivo (SIC).  - Relato de dois episódios de desmaio na vigência de febre alta, seguidos de liberação de esfíncteres, aos 8 anos, em ambos sendo internado por 24 horas. Resultado de EEG normal.

Antecedentes Pessoais Informa vários episódios de infecção urinária, sendo realizada investigação com USG de rins e vias urinárias, sem anormalidades. Refere “bacteremia e choque séptico” há um ano.

BEG, ativo, verbalizando, corado, hidratado, afebril, eupneico, sem toxemia. AC: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96bpm. AR: MV +, sem RA. FR: 25ipm. Abd: Plano, RH+, normotenso, sem visceromegalias ou hiperestesias. Otoscopia e Oroscopia: Sem alterações patológicas. Pele: Sem sufusões hemorrágicas. Membros inferiores:. Dor à mobilização e palpação de joelho, coxa e quadril direito, sem sinais flogísticos. Possui crepitação ao movimento de flexão de ambos os joelhos, marcha claudicante. Perfusão periférica : Menor do que 2 segundos. Neurológico: ativo, vigil, tônus e força globalmente preservados, sem sinais de irritação meníngea.

Hemograma Completo: Hemácias: 5,14 x106/uL VCM: 78,6 fl Hemoglobina: 13,2 g/dL HCM: 25,7 pg Hematócrito: 40,4 % CHCM: 32,7 g/dL RDW: 14,7 % Leucograma : Leucócitos: 17000 Neutrófilos Totais: 84,0 % Bastonetes: 1,0 % Segmentados: 83,0 % Eosinófilos: 0,0 % Basófilos: 0,0 % Monócitos: 10,0 % Linfócitos: 6,0 % Plaquetas: 355 x103/uL CKMB: 27U/L Cr: 1,5 mg/dL CPK: 67 U/L DHL: 557 U/L Glicemia: 99mg;dL TGO: 20 U/L TGP: 8U/L uréia: 16 mg/dL VHS: 23 mm/hora EAS Normal

Internação Hospitalar Coleta de Hemocultura HV 58 % do Holliday Cefazolina 100 mg/kg/dia Ibuprofeno e Dipirona SOS Parecer à UTO do HBDF.

Evolução Avaliação da UTO (17/09/11): Realizados radiografia de quadril e joelho D sem alterações aparentes. TC de joelho sem laudo, sem alterações. Indicações terapêuticas: Manter ATB, observação, reavaliação pela UTO em 72h ou se piora.

Evolução 19/09/11: Criança persistia com dor intensa em joelho D, e iniciou com dor leve em joelho E, sem limitação à movimentação. Apresentava picos febris diários, apesar do uso de dipirona. Ao exame: Joelho direito com discreto edema e calor local, doloroso à palpação e à extensão. Joelho E sem sinais flogísticos. Não conseguia deambular. Cd: - Reavaliação da UTO conforme solicitado, que orientou manter ATB e solicitar RNM de joelho D. -Solicitado parecer da Reumatologia

Evolução 21/09/11: Passou a apresentar dor moderada em joelho E, com piora à movimentação e discreto edema, sem calor local. Persistia com dor intensa em Joelho D, com limitação à extensão, e febre diária. 26/09/11: Criança com melhora da dor em joelho E, porém iniciou dor em ombro D com presença de calor local, sem edema. Ao exame: Dor, edema e calor em joelho D; calor em ombro D, indolor à palpação e à movimentação; discreto edema em Joelho E.

Evolução 29/09/11 : Avaliado pela Reumatologia- HBDF, que orientou afastar: 1) Febre Reumática - forma atípica. Solicitar: ASLO, ecocardiograma, PCR, alfa-1-glicoproteína ácida. 2) Artrite idiopática juvenil- forma oligo-poliarticular?: aguardar laudo da RNM e CT. 3) Artrite reacional: solicitar sorologias virais e toxoplasmose Manter Ibuprofeno 30 mg/kg/dia Repetir HC com provas inflamatórias Repouso no leito Retorno em 04/10/11 para reavaliação

Leucograma: Leucócitos: 13600 ↓ Segmentados: 73% bastonetes: 1 % eosinófilos: 1% Basófilos: 0% monócitos: 7% linfócitos: 18% Plaquetas : 437000 VHS: 55 ↑ DHL: 326 ↓ Hemocultura (26/09): negativa ASLO: 356 PCR: 5.98 Alfa 1-glicoproteína ácida: 499 Hemograma (23/09): Hemoglobina: 11,2 ↓ Hematócrito: 33,3; VCM: 77,3 HCM: 26 RNM Joelho D( laudo verbal): Inflamação/infecção

Anemia microcítica e hipocrômica. ↑VHS ↑ DHL ↑ PCR ↑ Alfa 1-glicoproteína ácida ↑ CKMB Leucocitose com neutrofilia Dor, edema e calor em joelho D Edema e dor em Joelho E Calor em ombro D Febre diária Crepitação em joelho D e E. Marcha Claudicante

Artrites na infância

ARTRITE - Derrame articular - Dor à movimentação e/ou à palpação, calor e limitação ARTRALGIA - Dor articular

Duração do comprometimento articular Caracterização do quadro articular Manifestações associadas Diferenciação com acometimento periarticular

Artrite/ Artralgia/ Comprometimento periarticular Duração - Aguda: < 6 sem - Crônica: ≥ 6 sem Nº articulações envolvidas : - Pauciarticular: 1 – 4 - Poliarticular: ≥ 5

Tipo de articulações envolvidas : - Periféricas: grandes e pequenas - Axiais Padrão de envolvimento : - Simétrico e assimétrico - Migratório e aditivo Fatores de melhora e piora : - Calor, frio, repouso, ativ. física, medicamentos Ritmo da dor : mecânica, inflamatória

História de traumatismos, imunizações ou processos infecciosos recentes Discrasias sanguíneas História familiar Comprometimento do estado geral, de outros órgãos / sistemas

Evolução benigna Curta duração Resposta terapêutica com antiinflamatórios

Traumatismos Infecções: virais, bacterianas, parasitárias Doenças do tecido conjuntivo Hematológicas Neoplasias Mecânicas Artrite episódica juvenil Sinovite transitória do quadril

Monoartralgia ou monoartrite Atividades físicas com caráter competitivo Artrite séptica

Agentes infecciosos : - Invasão articular direta - Liberação de toxinas - Depósito de imunocomplexos

Epidemiologia: história de infecção recente Início: 1ª semana após infecção Comprometimento articular : - variável - joelhos, peq. articulações das mãos Manifestações extra-articulares Laboratório - HC: normal, discreta leucocitose - Líq. sinovial: leucocitose ( < 4000/mm³ ) Autolimitado, sem sequelas, sem recorrências

RUBÉOLA Infecção viral que mais associada a envolvimento articular 50% das adolescentes 5-10% após imunização Ínicio: - 01 sem após o exantema - 3-4 sem após a imunização Pequenas articulações das mãos, joelhos e punhos

ERITEMA INFECCIOSO Artrite transitória 3-12% infecção aguda pelo Parvovírus B19 Diagnóstico diferencial: ARJ

HEPATITE B HEPATITE C 3-5% Período prodrômico da doença Febre, exantema urticariforme, enxaqueca Laboratório: ↑ transaminases, HBsAg, imunocomplexos, hipocomplementemia, FR e FAN + HEPATITE C Artrites crônicas Quadros articulares agudos associados a crioglobulinemia mista Diag. diferencial: ARJ

HIV Fase inicial e evolutiva da doença Pauciarticular, articulações dos MMII, evolução intermitente, duração semanas-meses Artrite séptica, artrites crônicas, Sínd. de Reiter, artrite psoriásica, necrose asséptica

Mononucleose, CMV e Adenovírus Pouco frequentes (0,2- 2%) Precedidas: faringoamigdalite, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia Monoartrite fugaz, poliartrite simétrica e prolongada

Repouso e calor local AINES * Em quadro articulares não característicos e em fase inicial, recomenda-se um curto período de observação

ARTRITE SÉPTICA Febre, toxemia Sepse, osteomielite Monoarticular, dor intensa, derrame, calor e limitação à movimentação, joelho e quadril Agentes etiológicos: - RN: S. aureus, estreptococo dos grupos A e B, enterobactérias - Lactente: H. influenzae - Criança maior : S. aureus, gonococo

Punção articular Laboratório: - HC: leucocitose com neutrofilia - VHS e PCR ↑ - Hemocultura + (20-30%) - Exame do líquido sinovial : leucocitose ( 10 000- 100 000 /mm³ ), PMN, ↑ proteínas, ↓ glicose, bacterioscopia + , cultura +

Imagem: - USG: derrame articular - Rx: ↑espaço articular, destruição da cartilagem articular, erosões do osso subcondral - Cintilografia óssea, TC, RNM Tratamento : - Antibioticoterapia EV - Drenagem cirúrgica

ARTRITE MENINGOCÓCICA 1ª semana após o início da infecção aguda Pauciarticular, monoartrite em joelho Líq. sinovial inflamatório,raro isolamento do meningococo ARTRITE GONOCÓCICA Adolescentes , ♀ Mono ou pauciarticular, poliarticular, migratório, joelhos, tornozelos, punhos,tarsos e metatarsos Febre, calafrios, lesões cutâneas Diagnóstico: cultura Artite séptica, comprometimentos articulares estéreis

ARTRITES REATIVAS Infecções intestinais e urinárias Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter Chlamydia, Ureaplasma Início: dias-semanas após a infecção Pauciarticular, assimétrico, aditivo, grandes articulações (MMII), entesite, dor lombar Febre, alterações cardíacas, oculares, uretrite → Síndrome de Reiter Laboratório: HLA-B27, FR –

Prognóstico favorável, regressão média em 03 meses Tratamento: - sintomáticos - ATB não altera o curso da doença

PARASITÁRIAS Toxoplasmose, toxocaríase Parasitose intestinal, quadros articulares, eosinofilia, má respota aos AINES Tratamento da parasitose

FEBRE REUMÁTICA Consequente a infecção da orofaringe pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A Poliartrite, grandes articulações, migratório, agudo, autolimitado, excelente resposta aos AINES, sem sequelas Artrite: sinal maior dos critérios de Jones modificados

PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN Comprometimento cutâneo Envolvimento articular assimétrico, grandes articulações ( joelhos, tornozelos ), migratório, doloroso Tratamento: AINES

HEMOFILIAS A e B Hemartrose: início 2-3 anos,precedida por traumatismos Joelho, cotovelo, tornozelo, coxofemoral Hemartrose aguda: articulação tensa, quente, dolorosa, em flexão, limitação à movimentação Diagnóstico: - História familiar positiva - Ativ. deficiente dos fatores VIII ou IX

HEMOGLOBOPATIAS ANEMIA FALCIFORME Crise hemolítica Pauciarticular, joelhos, tornozelos, punhos, peq. articulações das mãos e pés Derrames articulares discretos, dolorosos,duração de dias-semanas Dactilite Necrose asséptica da cabeça do fêmur Osteomielite

Talassemia major, Hemoglonopatia SC Diagnóstico : - História familiar - Hemograma - Eletroforese de Hb Tratamento: AINES, medidas gerais

NEOPLASIAS Pode ser a manifestação inicial da LLA Comprometimento articular variável, joelhos, tornozelos e coxofemorais Diagnóstico: - Rx, cintilografia óssea, TC, RNM - Mielograma, biópsia AINES Não usar corticóide em artrite de etiologia desconhecida

CAUSAS Infecções Doenças do tecido conjuntivo Neoplasias Sinovite vilonodular Alterações genética / metabólicas Alterações imunológicas Causas mecânicas Outras: Hepatopatias , Osteoartropatia hipertrófica, sarcoidose

TUBERCULOSE Monoartrite crônica, insidiosa, quadril, joelho Comprometimento do estado geral, febre baixa Lesão pulmonar concomitante ( 50% ) PPD + Diagnóstico: isolamento do M. tuberculosis no líquido ou membrana sinovial

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL Diagnóstico clínico e de exclusão Artrite com duração mínima de 06 semanas Forma poliarticular - aditivo, simétrico, grandes e peq. articulações e coluna cervical Forma pauciarticular - monartrite , joelhos e tornozelos Derrame articular acentuado, doloroso Rigidez matinal

HEMANGIOMAS SINOVIAIS - Hemartroses intermitentes - Joelhos OSTEOMA OSTEÓIDE - tumor ósseo benigno na cápsula articular - fêmur e tíbia - dor intensa, piora à noite - Rx, TC, RNM - AINES

SINOVITE VINONODULAR Raro, adolescência Processo Neoplásico intra-articular: proliferação sinovial exuberante Quadro articular: dor, edema , instabilidade, crepitação, joelhos, quadril Diagnóstico: biópsia sinovial ( líquido sinovial serossanguinolento ou acastanhado )

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS Hipogamaglobulinemias Deficiência seletiva de IgA Deficiência de componentes do sistema complemento Gamopatias Investigação das imunidades celular e humoral

CAUSA MECÂNICA Doença de Osgood-Schlatter Crianças e adolescentes Esportes (futebol) Osteocondrite afeta tuberosidade anterior da tíbia ( Rx )

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA TRÍADE: artrite crônica, baqueteamento digital, descolamento epifisário Doença primária ou secundária ( origem infecciosa, metabólica, genética, neoplásica ) Artrite das doenças crônicas: pauciarticular, grandes articulações, boa resposta aos AINES Tratamento da doença de base

Referências bibliográficas Marcondes, Eduardo. Pediatria básica: pediatria clínica geral, tomoII. 9.ed. - São Paulo: SARVIER, 2003. Nelson. Tratado de pediatria.17 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 ed.- Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008