Mark J Bolland, Andrew Grey, Greg D Gamble, Ian R Reid Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 307–20 THE EFFECT OF VITAMIN D SUPPLEMENTATION ON SKELETAL, VASCULAR, OR CANCER OUTCOMES: A TRIAL SEQUENTIAL META- ANALYSIS Apresentação : Suelen Pereira Arcanjo Orientação: Dr José Marcelo Farfell Dr Marcos Saraiva Editorial: Dra Maria do Carmo Sitta

INTRODUÇÃO FRATURAS DÇ ISQUÊMICA CORAÇÃO DÇ CÉREBRO- VASCULAR CÂNCER

INTRODUÇÃO REALMENTE SÃO NECESSÁRIOS NOVOS ESTUDOS PARA RESPONDER ESSA QUESTÃO? MAIS ENSAIOS CLÍNICOS PARA TESTAR O EFEITO DA VIT D...

OBJETIVO Usar dados das recentes metanálises no infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, câncer, fraturas e mortalidade para estimar o efeito potencial de futuros ensaios de suplementação de vitamina D.

METODOLOGIA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PubMed: “vitamin D”; “systematic review”; “meta-analysis” Em 31 jan de 2013 Publicações recentes(2009) DESFECHOS: Efeito da vit D com ou sem cálcio em eventos cardiovasculares, cerebrovasculares, câncer, fratura e mortalidade. EXCLUÍDOS Cluster de ensaios randomizados Ensaios de vitamina D hidroxilada ou análogo de vitamina D Ensaios de produtos lácteos fortificados Ensaios em população com outras comorbidades que não osteoporose e fragilidade

METODOLOGIA 40 ENSAIOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS 80% relataram a concentração de 25-HIDROXIVITAMINA 72% relataram concentração < 50nmol/L (20ng/mL) 85% relataram 25OHD em tratamento 94% relataram aumento acima de 50nmol/L(20ng/mL) Efeitos avaliados: Vitamina D Vitamina D mais cálcio Vitamina D com ou sem cálcio

METODOLOGIA TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS -TSA Software que torna mais fácil para os autores de revisões sistemáticas e metanálise aplicar uma série de técnicas de teste de hipóteses sequenciais avançadas

METODOLOGIA RISCO DE FALSO POSITIVO Atualização repetida de metanálises Acumulação de dados sobre as mesmas hipóteses

METODOLOGIA TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS (TSA) Futility analysis: Identifica o ponto em que a evidência é suficientemente ampla que torna novos estudos desnecessários Estima o tamanho da amostra ideal LIMITES DE REDUÇÃO DO RISCO Redução de risco de 15% para todos os eventos Redução do risco de 5% para mortalidade

RESULTADOS DÇ ISQUÊMICA CORAÇÃO DÇ CEREBRO- VASCULAR CÂNCER Figure 1: Random effects meta-analyses of vitamin D, vitamin D with calcium, and vitamin D with or without calcium on non-skeletal endpoints

RESULTADOS FRATURAS DE QUADRIL Figure 3: Random effects meta-analyses of vitamin D, vitamin D with calcium, and vitamin D with or without calcium on skeletal endpoints

RESULTADOS MORTALIDADE

SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA Redução risco 15% LIMITE DE FUTILIDADE METANÁLISE CUMULATIVA AMOSTRA IDEAL ESTIMADA

RESULTADOS DESFECHOS NÃO ESQUELÉTICOS A suplementação de vitamina D não altera o risco relativo de qualquer um dos parâmetros em 15% ou mais PERGUNTA FOI RESPONDIDA!

FRATURAS A suplementação de vitamina D com ou sem Calcio não altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais PERGUNTA FOI RESPONDIDA!

FRATURA DE QUADRIL Existe incerteza se suplementação de vitamina D isolada aumenta o risco relativo de fratura de quadril

FRATURA DE QUADRIL Existe incerteza se suplementação de vitamina D + Cálcio reduz o risco relativo de fratura de quadril em 15% ou mais RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!

VIT D + Ca X FRATURA QUADRIL 2 ENSAIOS A suplementação de vit D + Cálcio altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais 7 ENSAIOS A suplementação de vitamina D + Cálcio não altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais PACIENTES INSTITUCIONALIZADOSPACIENTES DA COMUNIDADE PERGUNTA FOI RESPONDIDA!RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!

DISCUSSÃO A suplementação de vitamina D com ou sem cálcio NÃO reduz a incidência em mais de 15%: Infarto do miocárdio ou doença isquêmica do coração Acidente vascular cerebral ou doença cerebrovascular Câncer Fraturas Fraturas de quadril em indivíduos na comunidade Há incerteza se a vitamina D com ou sem cálcio tem efeito sobre a mortalidade. ENSAIOS SEMELHANTES SÃO IMPROVÁVEIS DE ALTERAR ESTES RESULTADOS

LIMITAÇÃO Em muitos estudos, os resultados encontrados não foram o desfecho primário do estudo

CONCLUSÃO Há pouca justificativa para se prescrever suplementos de vitamina D para prevenir doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, câncer ou fraturas, ou para reduzir mortalidade Deve-se considerar a provável futilidade de realização de ensaios semelhantes de vitamina D para investigar qualquer um destes desfechos

Tendo em vista a ausência de melhora nos desfechos avaliados na metanálise apresentada, podemos dizer que a vitamina D possa ser apenas um marcador de gravidade? A partir das atuais evidências, em quais pacientes idosos devemos solicitar a dosagem de vitamina D? Seria ainda indicado continuarmos a reposição de vitamina D em todos os pacientes com deficiência? O estudo apresentado usou como ponto de corte para deficiência o valor de 20 ng/mL, sendo em diversos estudos analisados esse também o valor alvo de tratamento. Na sua opinião, você acredita que um alvo maior (acima de 30 ng/mL) ou pacientes com deficiência mais grave (abaixo de 10 ng/mL) poderiam ter algum benefício na reposição de vitamina D?