Fisiatria e a Bandeira Cientifica Marcelo El Khouri Médico Residente de Medicina Física e Reabilitação do HCFMUSP

O que é Fisiatria?

Fisiatria ou Medicina Física e Reabilitação

Fisiatria ou Medicina Física e Reabilitação Reabilitação de grande incapacitado Reabilitação de pequeno incapacitado Ortopedia Fisiatria ou Medicina Física e Reabilitação Acupuntura Medicina Esportiva Dor crônica Trabalho em equipe interdisciplinar

Dor Aguda e Crônica Lombalgia Cervicalgia Sindrome Dolorosa Miofascial Síndrme Fibromiálgica Osteoartrite Lesões no Joelho Lesões no Ombro

Dor Definição da IASP “Experiência sensorial e emocional desagradável que é associada ou é descrita em termos de lesões teciduais”

Importância da dor: - Sinaliza anormalidades no indivíduo - Prevalência em hospitais- 45% a 80% - Brasil- razão das consultas para 1/3 dos doentes. Dois tipos principais de dor: - Dor aguda - Dor crônica

Dor Aguda Dor Crônica Mecanismo adaptativo de sobrevivência Alerta para lesão tecidual Causa- estímulos nocivos em estruturas somáticas ou viscerais Ansiedade Dor Crônica Dor que se torna um processo patológico Nunca tem uma função biológica protetora Causas: patologias crônicas disfunção do sistema nervoso fenômenos psicopatológicos Gera “stress” físico, emocional e ônus social e ecônomico Depressão

Tipos de dor Nociceptiva: trauma, contratura muscular Visceral: pancreatite aguda, colica nefrética, CCC Neuropática: neuralgia trigeminal, neuropatia pós-herpética, neuropatia periférica (ex:DM) Mista: dor oncológica

Lombalgia

Lombalgia Lombalgia afeta em torno de 80% dos indivíduos em algum momento da vida Em <45a, é uma importante causa de incapacidade, incluída entre DORT Trabalhadores ‘braçais’ entre 25 a 45a tem 2,5x mais de ausência ao trabalho devido a dor vertebral Lombalgia crônica: 10 a 15% dos trabalhadores Manoel Jacobsen et al. Dor Contexto Interdisciplinar - 2003

Lombalgia Atualmente considerado problema de saúde pública Recorrência de 26,7% quando a dor é >3 meses Relação com fatores psicossociais 90% apresenta substrato mecânico Lombalgia mecânica: dor secundária ao excessivo uso de uma estrutura anatômica normal ou a traumatismo ou a deformidade desta

Lombalgia Origem - mecânico-degenerativa: disco, ligamentos, arcabouço osteo-muscular - não-mecânica localizada e/ou psicossomática: inflamatórias, infecciosas, - repercussão de doença sistêmica: tumores, alterações metabólicas

Introdução

Lombalgia História e EF descartar Red Flags ->50a ou <20a, febre,calafrios, perda de peso tumor ou infecção -dor com piora noturna ou em decúbito dorsal infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprinidos -trauma maior, ou menor em idosos ou osteoporóticos -déficit neurológico progressivo ou grave em MMII, disfunção bexiga ou anestesia em sela S. cauda equina, radiculopatia Projeto Diretrizes: Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. 2001

Lombalgia Tratamento -fase aguda: repouso relativo (<48h) analgésicos, AINH, relaxantes musculares, opóides acupuntura, meios físicos exercícios graduais e orientados retirada do fator causal # tratamento cirúrgico: fraturas instáveis, mielopatias, tumores, listeses, infecções, outros

Lombalgia Tratamento fase crônica: analgésicos, adjuvantes, opioides, relaxantes musculares acupuntura, meios físicos exercícios graduais e orientados infiltrações, dessensibilização retirada do fator causal mudança do estilo de vida abordagem multidisciplinar # tratamento cirúrgico: falha no tratamento conservador

Cervicalgia

Cervicalgia 55% da população em algum momento da vida 12% mulheres e 9% homens com cervicalgia crônica FR: idade, trabalhadores braçais, tensão, vicios posturais

Cervicalgia C1-C2: Fl/Ext, rotação C3-C7: Fl/Ext, movimentação lateral Causas: -dor muscular (SDM): trapézio, esternocleido, esplênio da cabeça e do pescoço, elevador da escapula, infraespinhal, escalenos posturas anormais, stress, atividades ocupacionais -traumatismos, estiramentos, contusões, lacerações -disfunções intervertebrais: hernias/degeneração discal,estenose de canal, osteofitos, espondilose cervical

Cervicalgia Causas: -tumores: osseos, extra-durais, intramedulares -infeccções: Tb, ostemielite -proc. Inflamatórios: LES, EA, AR, polimiosite -fibromialgia -má-formações A-V, AVM -neuralgias: glossofaríngeo, trigêmeo, laríngeo sup -dor visceral cervical: tireóide, esôfago, laringe...

Cervicalgia História e EF: mesmos RED FLAGS D. Diferencial: Meningite STC Dor secundária a ombro doloroso S. desfiladeiro torácico S. Pancoast Tratamento: ~ lombalgia

S. Dolorosa Miofascial (SDM)

SDM Causa mais comum de dor músculo-esquelética PG: foco de hiperirritabilidade sintomático muscular situado em bandas tensas onde há dor e ao ser pressionado gera dor referida em áreas padronizadas, reprodutíveis em cada músculo PG ativo e latente

SDM Clínica: Dor regional em peso, queimor ou latejamento Referencia de dor a distância Às vezes parestesias, paresia, ADM Ausência de padrão radicular ou neuropática Banda muscular tensa palpável com PGs Reprodução das queixas às compressões dos pontos mialgicos Alívio da dor ao estiramento ou infiltração do PG

SDM Diagnóstico clínico: critérios maiores: dor intensa nos PGs reprodução à compressão do nódulo doloroso limitação de ADM pela dor # Não há necessidade de exames subsidiários

SDM Etiologia - Traumatismos Sobrecargas agudas ou funcionais Microtraumatismos de repetição Inflamação: miosites Fatores Predisponentes Assimetria MMII, hemipelve pequena Posturas inadequadas, imobilismo prolongado Alterações nutricionais, endócrinas Associado a AR, AO, Infecções crônicas

SDM Fisiopatologia Traumatismo/sobrecarga Isquemia: depleção ATP, pO2, stress oxidativo, ruptura RE, liberação Ca Espasmo muscular localizado Sensibilização secundária central Dor crônica

SDM Tratamento - Tratar causa de origem quando possível Analgésicos, AINH, miorrelaxantes (centrais), gabapentina cinesioterapia Métodos físicos, massoterapia, calor, crioterapia, eletroterapia Agulhamento seco, acupuntura Infiltração procaína, lidocaína Toxina botulínica hábitos saudáveis de vida: sono, dieta, exercícios, cessar tabagismo...

S. Fibromiálgica

S. Fibromiálgica Reconhecida em meados do sec XIX Prevalência de 1 a 10% Mulheres 9:1 Idade de 30 a 60 anos Custos nos EUA de U$ 9bilhões/ano Ocupações mais frequentes: escritório (20%), saúde (14%), educação (11%), desempregados (8%)

S. Fibromiálgica Quadro clínico dores musculares generalizadas (100%) fadiga generalizada (96%) Anormalidades do sono (86%) Artralgias (72%) Cefaléia (60%) Parestesias (52%) Deficit de memória (46%) Caimbra MMII (42%) Alteração da concentração (41%) Ansiedade (32%) Depressão (20%)

S. Fibromiálgica Diagnóstico: clínico de exclusão dor em ambos hemicorpos, abaixo e acima da cintura, além do eixo axial >3m Dor com >4Kg/força/cm2 em 11 dos 18 pontos (tender points)

S. Fibromiálgica Diagnóstico: clínico de exclusão dor em ambos hemicorpos, abaixo e acima da cintura, além do eixo axial >3m Dor com >4Kg/força/cm2 em 11 dos 18 pontos (tender points)

S. Fibromiálgica D. diferencial SDM, poliartrites, polineuropatias periféricas, polimialgia reumática Hipotiroidismo Outros

S. Fibromiálgica Tratamento AMT ou relaxante muscular (ciclobenzaprina) AINH só associados Acupuntura/aletroacupuntura Condicionamento físico Programas educativos multidisciplinares

Osteoatrite

Osteoartrite é a principal condição crônica em idosos, e a causa primeira de sintomas e limitações funcionais nessa faixa etária, mais do que qualquer outra doença. Cerca de um quarto das pessoas acima de 55 anos tem dor em joelho.

Osteoatrite Clínica Dor articular, diminuição da função, instabilidade articular, fraqueza muscular periarticular e fadiga. Dor que tipicamente piora com carga e atividade, melhora com repouso, apresentando também rigidez matinal e endurecimento da articulação após período de inatividade.

EF: dor à palpação, alargamento ósseo, crepitação à movimentação, e limitação da ADM Inflamação, se presente, é em geral mínima e localizada na articulação afetada.

-O que causa dor: sinovite, distensão de cápsula articular, estimulação de n. periostal, aumento de pressão local intra-ósseo, produção local de mediadores químicos, necrose avascular do osso subcondral, doença inflamatória coexistente.

Baixa correlação entre sintomatologia e radiografia. Diagnóstico e classificação da gravidade é freqüentemente feita por radiografia. Baixa correlação entre sintomatologia e radiografia. #Estudo de Framingham, 60% com doença radiográfica eram assintomáticos.

Tratamento - redução da dor - manutenção e/ou melhora da mobilidade articular -melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida relacionada à saúde, evitando se possível os efeitos tóxicos da terapia.

Guideline para Tratamento de OA de Joelho American College of Rheumatology

Lesões de joelho

Fêmur LigMenisco Femoral LCP LCA LCA ML Menisco Medial ML LCL LCM Lig. ANATOMIA DO JOELHO Fêmur LigMenisco Femoral LCP LCA LCA ML Menisco Medial ML LCL LCM Lig. Tibio- fibular Fíbula Tíbia VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR

Lesões de joelho LESÃO LIGAMENTAR: CRUZADO ANTERIOR, CRUZADO POSTERIOR, COLATERAL MEDIAL, COLATERAL LATERAL LESÃO MENISCAL: MENISCO MEDIAL, MENISCO LATERAL FRATURAS LESÕES OSTEOCONDRAIS

Lesões de joelho -Sinais e sintomas da lesão ligamentar: - dor articular - derrame articular de instalação rápida - impotência funcional - sensação de “estalido” no momento do trauma - instabilidade articular - derrames de repetição LESÃO CRÔNCA

Lesões de joelho EF teste da gaveta anterior

Lesões de joelho EF Stress em Valgo Stress em Varo

Lesões de joelho EF Teste de Appley

Tipos de lesões meniscais

Lesões de joelho Tratamento -fase aguda: PRICE -conservador vs cirurgico

Ombro doloroso

Anatomia

Supra espinhoso

Infra espinhoso

Redondo menor

subescapular

Síndrome do impacto Lesão dos mm do manguito rotador Supra espinhoso: mais acometido Impacto do tendão do manguito sob o acrômio e arco coracoacromial rotura

S. impacto Causas primárias: Morfologia do acrômio Artrose acromioclavicular Hipertrofia ligamento coracoacromial Processo coracóide Fibrose/Espessamento da bursa subacromial Tubérculo maior do úmero proeminente Trauma Atividade elevação acima da cabeça

S. impacto Exame físico: inspeção, ADM, FM Testes especiais: sulco, apreensão, recolocação, arco doloroso, Jobe, Neer - ex. neurológico: C5 a T1 e vascular

S. impacto Exames complementares: RX ombro (AP, axilar, túnel do supra) USG ombro - RNM - artrografia - artroscopia

S. impacto D. Diferencial: Lesão acromioclavicular Tendinite bicipital Lesão do plexo Lesões de disco Radiculopatia Estenose de canal SDM etc

S. impacto Tratamento analgesicos e AINH repouso Fisioterapia Cirurgia: lesão tendão não melhora em 3 a 6 meses bom prognóstico em 60 a 90%

Tendinite biciptal - Junção MT: susceptível à lesão por overuse (atletas); degeneração (idosos) - Clínica: dor na região anterior do ombro com irradiação para o cotovelo eventualmente

Tendinite biciptal causas: técnica de treino inadequada, atividade repetitiva crônica, sobrecarga, perda de flexibilidade, anormalidades anatômicas EF abd/fle/ri ativa do ombro Speed ou palm up test DD: CA, SDM, doença do manguito (confusão)

Tendinite biciptal Tratamento - Fase aguda – PRICE evitar esforço MS s/ instabilidade-along. gradual - Fase subaguda – deslizamento/massagem TENS/USG iniciar ex. de resistência cadeia cinética fechada propriocepção, pêndulo

Tendinite biciptal complicações: dor recorrente rotura fraqueza compensações inad. cirurgia: casos refratários outros: injeção c/ anestésico e/ou CE infiltração de PGs, manipulação prognóstico: é esperada recuperação e retorno ao trabalho/esporte em 6-8 semanas