Função pulmonar na diabetes mellitus José R. Jardim Pneumologia Universidade Federal de São Paulo

Schuyler et al A Revv Respir Dis 1976; 113: Elasticidade pulmonar anormal em DM Juvenil diabéticos (24 anos) de início juvenil Dependentes de insulina < CPT que controle (p<0,02) < elasticidade a 50 e 60% da CPT “Resultado semelhante à idade – alteração funcional da elastina e da matriz do colágeno”

Sandler et al A Rev Respir Dis 1987; 135: Função pulmonar em DM dependentes de insulina diabéticos (15 a 60 anos) de início juvenil Dependentes de insulina Não fumantes Volumes e fluxos semelhantes aos controles < difusão de CO (baixo volume sanguíneo capilar pulmonar) < elasticidade pulmonar Alterações aparentemente associadas ao tempo de diabetes

Lange et al Eur Respir J 1989; 2 : Diabetes, glicemia e função pulmonar Copenhagen City Heart Study Estudo transversal n = pessoas Diabéticos = 280 Em todos os grupos etários dos diabéticos a função pulmonar era pior Diabéticos tratados com insulina tinham pior função que os tratados com hipoglicemiantes orais Os “não diabéticos” com glicemia alta tinham pior função pulmonar

Lange et al Eur Respir J 1989; 2 : Diabetes, glicemia e função pulmonar Copenhagen City Heart Study CVF 334 ml VEF1 Havia redução nos tratados com : insulinaVO e dieta 239 ml 117 ml 184 ml

Sandler Arch Int Med 1990; 150: “O pulmão é um orgão alvo para o diabetes?” 1990 Evidências histopatológicas: espessamento alvolar e da lâmina basal do capilar Mecânica pulmonar : redução do volume pulmonar e da elasticidade pulmonar ? Difusão pulmonar : diminuição do fator de transferência por diminuição de volume capilar Direção futura : 1- Estudos longitudinais 2- Influência da duração e controle glicêmico 3- Relação com a função alterada previamente 4- Disfunção subclínica e deenvolvimnto de doença pulmonar

Diminuição da CVF e VEF1 na 1 a espirometria = 8% Redução anual do VEF1 e da CVF Diabetes e função pulmonar 5 anos de acompanhamento Copenhagen City Heart Study Lange et al Eur Respir J 1990; 3: CVF % 26 (1) 23 (10) 54 (14 ) VEF1 % M ulheres Homens Normal Diabetes Recém diabetes 35 (2) 42 (12) 57 (12 ) 29 (2) 20 (13) 64 (15) 42 (3) 61 (13) 64 (13 )

Barrett-Connor et al Diab Care 1996; 12 : Perda da função pulmonar está associada ao tempo de diagnóstico da diabetes 139 diabéticos : função pulmonar do grupo não estava associada com tolerância à glicose Sub-grupo : associação com o tempo de diagnóstico

Davis et al Diab Care 2004; 27 : Diabetes e função pulmonar Diabetes e alteração da função : mesmos determinantes fisiopatológicos Pulmão não ser órgão-alvo ?

Davis et al Diab Care 2004; 27 : Diabetes e função pulmonar The Fremantle Diabetes Study – N=1.294 D2 120 mil pessoas de população de região daa Austrália Estudo prospectivo com diabetes tipo identificados – 1294 seguidos Comorbidades : retinopatia, coronariopatia, neuropatia e microalbuminúria 125 pacientes com diabetes tipo 2 realizaram exames anuais de função pulmonar de 1994/94 à 2001 (7 anos)

CVF 66 ml/ano 1,1 % do prev. VEF1 71 ml/ano CV 84 ml/ano PFE 17 L/ano Diabetes e função pulmonar The Fremantle Diabetes Study – N=1.294 D2 Espirometria por 7 anos seguidos 1,5 % do prev. 3,1 % do prev. 1,6 % do prev. Houve diminuição da : relação com função basal : 0,28 < r < 0,49 em valores absolutos relação com função basal : 0,40 < r < 0,49 em valores % previsto Davis et al Diab Care 2004; 27 :752-57

CVF (% previsto) Anos relativos ao diagnóstico Davis et al Diab Care 2004; 27 : Diabetes e função pulmonar The Fremantle Diabetes Study – N=1.294 D2

Davis et al Diab Care 2004; 27 : Diabetes e função pulmonar The Fremantle Diabetes Study – N=1.294 D2 Houve uma associação consistente, negativa e significativa da queda dos volumes pulmonares com o nível glicêmico. > 1% na HbA 1 c = < 4% na CVF %.

Idade mais velha Sexo masculino Maior duração do diabetes Hipertensão arterial sistólica Neuropatia Micro ou macroalbuminúria Doença cardíaca congestiva Função Pulmonar VEF1 % previsto = 1,13 (IC 95% (1.02-1,26) queda de 10% para todas as causas de mortalidade Davis et al Diab Care 2004; 27 : Diabetes e função pulmonar The Fremantle Diabetes Study – N=1.294 D2 Preditores de mortalidade 9

Estudo prospectivo de 15 anos Amostra = , com pelo menos duas espirometrias Diabetes auto relatada Normais = Diabéticos no primeiro exame = 266 Recém diabéticos = 451 Acompanhamento médio = 11,5 anos Diabetes e função pulmonar Copenhagen City Heart Study Lange et al Eur Respir J 2002; 20:

Diabéticos eram mais velhos, mais pesados e tinham menos anos de escolaridade Diminuição da CVF e VEF1 na 1 a espirometria = 8% Diabetes e função pulmonar Copenhagen City Heart Study Lange et al Eur Respir J 2002; 20: CVF % 94,1(0,24) 86,9(1,94) 89,0(1,45 ) VEF1 % M ulheres Homens Normal Diabetes Recém diabetes 94,6(0,28) 86,1(1,63) 90,6(1,19 ) 97,4(0,21) 90,5(1,72) 91,3(1,25 ) 97,1(0,25) 89,8(1,41) 92,6(1,04 )

Idade (anos) CVF / h 2 Lange et al Eur Respir J 2002; 20: Diabetes e função pulmonar Copenhagen City Heart Study – 15 anos Homem ND D Mulher ND D

Diabetes e função pulmonar Copenhagen City Heart Study – 15 anos Idade (anos) VEF 1 / h 2 Lange et al Eur Respir J 2002; 20: Homem ND D Mulher ND D

Existe algum mecanismo para a alteração da função pulmonar ?

Necrópsias de 61 pacientes diabéticos e 50 não diabéticos Achados (p<0,05) : doença pulmonar obstrutiva crônica e hemorragias Não havia diferença : espessamento da íntima ou média dos vasos pulmonares ou fibrose das paredes alveolares Achado típico : deposição nodular de colágeno na parede dos alvéolos dos 29 que tinham fibrose Alteração histológica ? Fibrose nodular no pulmão de diabéticos Fariña et al Virchows Arch 1995; 427:61-3

Alteração metabólica? Produtos finais de glicação no rim de rato Soulis et al Diabetologia 1997; 40: Coloração para RAGE Positiva Negativa

Soulis et al Diabetologia 1997; 40: Produtos de glicação no pulmão de rato Coloração para AGEColoração para RAGE Interstício Marófagos alveolares Epitélio respiratório Alvéolos Células brônquicas

46 pacientes diabéticos tipo 1 (7 a 18 anos) Todos dependentes de insulina 60 controles (11 a 18 anos) VEF1 > 80% (mais baixo que controle), sem sintomas respiratórios Responsividade brônquica testada com carbacol Pacientes diabéticos tinham responsividade brônquica menor Menor responsividade pode ser indicação de lesão inicial do sistema nervoso autônomo Alteração neurogênica ? Responsividade brônquica em pacientes diabéticos tipo 1 Villa et al Am J Dis Child 1988; 142:726-29

Klein et al Diabetes Care 2001; 24: PFE e risco de mortalidade em DM tipo 1 N = 784

PFE e risco de mortalidade em DM tipo 1 N = 784 Klein et al Diabetes Care 2001; 24:

Testes de função pulmonar em Diabetes Tipo ,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 Insulina SC (n=253) Basal LOCF Meses Perda anual = 34L) Alteração do VEF 1 (L) em relação ao basal (média ± DP)

Fase comparativaFase de suspensão Semanas Agentes Orais (n=145) Barnett, et al. Submitted for publication/Data on file. Basal Testes de função pulmonar em Diabetes Tipo 2 Perda anual = 0,394L)

Conclusões Pulmão pode ser um órgão alvo na diabetes. Nível glicêmico na diabetes é um forte determinante da função pulmonar diminuída no diabetes tipo 2. Não está claro qual é o mecanismo desta alteração. Pesquisas nesta área são altamente bem vindas.

Conclusões