 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Como evitar 100 milhões de mortes pelo tabagismo Thomas R. Frieden, MD, MPH Departamento de Saúde e Higiene Mental da Cidade de Nova York (New York City Department of Health and Mental Hygiene)

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 2 Tabaco: a principal causa de mortes no mundo hoje Fonte: Organização Mundial da Saúde. (2005).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 3 Prevalência do tabagismo Um em quatro adultos fuma  Mais de um bilhão de fumantes no mundo todo Melhor estimativa  Qualidade dos dados atuais sobre a prevalência do fumo não é homogênea A prevalência varia muito  Entre países e subgrupos  Por exemplo: homens/mulheres, rural/urbana ~80% dos fumantes vivem em 24 países  2/3 dos fumantes vive em 15 países de renda baixa e média

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 4 Consumo do tabaco

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 5 O tabaco é um fator importante que contribui para as desigualdades de saúde Fonte: Jha et al. (2006).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 6 Controle eficaz do tabaco Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco fornece o contexto para melhorias Contudo...  Atualmente não há um pacote técnico padrão para o controle do tabagismo (como para tuberculose, HIV, malária)  Não foi estabelecida nenhuma meta internacional quantificável para o controle do tabagismo  Os recursos do governo e da iniciativa privada para o controle do tabagismo são limitados

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 7 Fonte: Organização Mundial da Saúde. (2007). Recursos

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 8 Fonte: Médicos por um Canada sem fumo (Physicians for a Smoke-Free Canada). (2007). Intervenção A eficiência das intervenções de controle do tabagismo é comprovada  No entanto, poucos países as utilizam

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 9 Cinco componentes principais do controle de tabaco 1.Imposto  Diminuir o acesso para diminuir o consumo 2.Imagem  Proibir toda publicidade/promoção  Publicidade antitabaco (incluindo rótulos, meios de comunicação) 3.Locais livres de fumo 4.Cessação 5.Avaliação

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 10 O consumo do tabaco cai à medida que o preço sobe Fonte: Organização Mundial da Saúde. (2001).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 11 Aumento dos impostos sobre o tabaco Os aumentos de preço são, sem dúvida, a forma mais eficiente de redução do uso do tabaco  Crianças, jovens e pessoas de baixa renda são mais vulneráveis ao preço O público em geral é normalmente a favor dos impostos sobre o tabaco  Alocações específicas para o controle do tabagismo e outros programas de saúde/sociais aumentam ainda mais a popularidade Apesar do que a indústria do tabaco alega, impostos mais altos não reduzem a receita do governo

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 12 Definir uma alíquota eficaz Estabelecer uma meta para a redução da prevalência do tabagismo Determinar a elasticidade do preço de consumo e prevalência do tabagismo  Nas economias de mercado estabelecidas, aumento de 10% no preço causa uma queda de 2,5 a 5% no consumo  A elasticidade da prevalência estimada em cerca de metade da elasticidade do consumo Estabelecer a alíquota  Para continuar sendo eficiente, o imposto precisa ser periodicamente corrigido pela inflação e pelo poder aquisitivo do consumidor

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 13 Impostos mais altos na cidade de Nova York reduziram as vendas de cigarros Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 14 Fumantes de Nova York que pararam alegaram ser devido ao imposto mais alto Fonte: Frieden et al. (2005).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 15 Ajustes de preço Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 16 Prevenção do contrabando A sonegação do imposto sobre o cigarro estimula a demanda entre os jovens e grupos de baixa renda A redução do contrabando protege tanto a saúde quanto a receita fiscal As empresas de tabaco com frequência são cúmplices na sonegação do imposto sobre o cigarro e, em alguns casos, até a coordenam Fazer com que os fabricantes sejam responsabilizados judicial e financeiramente e cuidem para que seus produtos não sejam vendidos ilegalmente

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 17 A indústria do tabaco gasta bilhões todos os anos em marketing Somente nos EUA, a indústria do tabaco gasta mais de US$13 bilhões por ano em publicidade/marketing  US$ 43 ao ano por cada homem, mulher e criança  Mais de 80% gastos em cupons e outras intervenções de preço para minar os impostos Globalmente, os custos anuais do marketing do tabaco chegam a dezenas de bilhões de dólares  Os países em desenvolvimento são uma grande oportunidade de crescimento para a indústria do tabaco

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 18 Proibição direta e indireta da publicidade do tabaco As proibições de publicidade/ marketing limitam a capacidade da indústria de manter uma imagem positiva do tabaco  A indústria do tabaco subverte as proibições com o uso das promoções no ponto de vendas, malas diretas, patrocínios, display de produtos, colocação de produtos, etc. As proibições abrangentes reduzem a capacidade de contra-atacar os impostos com intervenções que reduzam os preços  Por exemplo: cupons, vendas de 2 por um, amostras gratuitas Fonte: Trinkets and Trash. (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 19 Publicidade antitabagismo constante e de alto impacto Contra-atacar as imagens positivas criadas pela indústria  Dar ênfase ao impacto do fumo no ser humano, fumo passivo  Mostrar o lado humano do sofrimento causado pelo tabaco  Revelar as táticas de marketing/fabricação da indústria  Promover os benefícios e o potencial da cessação  Destacar as quedas do tabagismo já alcançadas e a redução da exposição à fumaça do tabaco Cobertura dos meios de comunicação e rótulos de embalagens também são importantes Anúncios antitabaco patrocinados pela indústria do tabaco são ineficientes  Talvez até aumentem o consumo de tabaco

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 20 Publicidade antitabagismo constante e de alto impacto Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 21 Criar lugares públicos livres de fumo Protege os trabalhadores e o público da poluição da fumaça do tabaco Aumenta a probabilidade dos trabalhadores cessarem Conscientiza-os sobre a ameaça à saúde que o fumo passivo representa para as pessoas, aumentando a motivação de pararem Incentiva a criação voluntária de lares livre de fumo: protege as crianças e os outros membros da família, ajuda os fumantes a pararem de fumar Pode ajudar a mudar a imagem do tabagismo Fonte: Instituto para Controle Global do Tabaco (Institute for Global Tobacco Control). (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 22 Exposição ao fumo passivo como questão de direito do trabalhador Não se trata de um “simples incômodo” 30 minutos de exposição ao fumo passivo mudam a circulação e a coagulação do sangue dos não fumantes As leis de locais de trabalho livres de fumo salvam vidas  Estabelecidas principalmente como uma questão de saúde e segurança  Todos os trabalhadores, incluindo empregados de bares e restaurantes, merecem igual proteção Os locais de trabalho livres do fumo não prejudicam os negócios  Não há uma escolha conflitante entre a saúde e a economia

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 23 Os locais de trabalho livres de fumo cortam o consumo de cigarros Fonte: Fichtenberg CM and Glantz. (2002).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 24 Leis abrangentes de locais de trabalho livres de fumo Reduzem o consumo de cigarros Fonte: documentos internos da Philip Morris. (1992 e 1993). “As restrições mais brandas nos locais de trabalho, como fumar em áreas designadas, têm muito menos impacto nas taxas de cessação e menos efeito no consumo.” — Philip Morris (1992) “O impacto financeiro da proibição do fumo será enorme-Três a cinco cigarros a menos por dia, por fumante, reduzirão os lucros anuais dos fabricantes em mais de um bilhão de dólares por ano.” — Philip Morris (1993)

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 25 “... [O]s argumentos econômicos geralmente usados pela indústria para afugentar a atividade de proibição não funcionavam mais... Esses argumentos simplesmente não têm credibilidade junto ao público, o que não é de surpreender quando se considera que nossas piores predições no passado raramente vingaram”. — Philip Morris (1994) Fonte: documentos internos da Philip Morris. (1994). As leis de locais de trabalho livres de fumo não prejudicam os negócios

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health O que a indústria do tabaco previu sobre as leis de ambientes livres de fumo O que realmente aconteceu após a Lei de Ambientes Fechados Livres de Fumo de 1995 “... restaurantes perderiam até um quarto de seus negócios se o fumo fosse proibido”. As vendas dos restaurantes cresceram de 1993 a 1997 “Nossa previsão é que [a lei do Ar Livre de Fumaça] custe empregos para a cidade e mais de $ 500 milhões para o setor de hospitalidade”. Mais de novos empregos em restaurantes foram criados entre 1993 e 1997 “Nova York recebe mais de 25 milhões de visitantes por ano. O turismo rende US$ 14 bilhões. Mas se essa lei for aprovada na forma como está, os turistas ficarão longe de uma cidade tão intolerante aos fumantes”. Mais de 37 milhões de turistas visitaram Nova York em 2000 (subindo para 44 milhões em 2006) O turismo cresceu e tornou-se uma indústria de US$ 25 bilhões/ano 26 Piores previsões sobre os prejuízos econômicos da Cidade de Nova York

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 27 As leis de locais de trabalho livres do fumo salvam vidas e não prejudicam os negócios Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 28 A qualidade do ar nos bares melhorou muito Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2002).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 29 Licenças de bebidas alcoólicas ativas, restaurantes e bares da Cidade de Nova York Fonte: New York State Liquor Authority (órgão responsável pela licença para vender álcool no Estado de Nova York). (2005).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 30 As leis de ambientes livres de fumo estão se espalhando pelo mundo Contudo, mundialmente, menos de 5% de quem trabalha em ambiente fechado está protegido As leis de ambientes fechados livres de fumo são populares e bem- aceitas após sua implementação As leis que permitem fumar em algumas áreas dos locais de trabalho não são eficientes na proteção dos demais, nem incentivam a cessação  Proibições parciais, áreas/salas para fumantes As leis de ambientes fechados livres de fumo mostram repetidas vezes que não houve mudança, ou houve um pequeno aumento na receita dos restaurantes e bares

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 31 Muitos fumantes querem parar Em muitos países, mais de 2/3 dos fumantes quer parar e tentaram parar no último ano  Os preços mais altos, anúncios antitabagismo, falta de lugares onde fumar incentivarão a cessação Contudo, muitos não conseguirão sem ajuda  80% dos fumantes da Cidade de Nova York que pararam em 2006 voltaram a fumar em 3 meses  Muitos fumantes precisam de várias tentativas de cessação antes de conseguirem de forma permanente

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 32 Geralmente, a dependência do tabaco é tratada de forma insuficiente Nos EUA, menos de 20% dos fumantes que gostariam de parar recebem oferta de ajuda dos médicos  É preciso que os profissionais de medicina estejam mais engajados nos esforços antitabagismo Os serviços clínicos de cessação podem dobrar a probabilidade de cessação  Uma combinação de medicamentos e orientação funciona melhor  A terapia de reposição (TRN) que dispensa receita médica pode ajudar Fonte: Instituto para Controle Global do Tabaco (Institute for Global Tobacco Control). (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 33 Cessação de fumo nos hospitais públicos da Cidade de Nova York

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 34 Fonte: Miller et al. (2005). Adesivos de nicotina aumentam as taxas de cessação cursos gratuitos de TRN (adesivo) oferecidos para fumantes pesados (4/03)  total de nos últimos três anos  Mais de (33%) cessaram após seis meses  Expectativa de mais da metade  Até seis vezes mais alto que as taxas sem TRN Mais de vidas serão salvas

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 35 Cessação do fumo como política pública A cessação do fumo é mais custo-efetiva e tem mais efeito sobre a saúde do que a maioria das intervenções clínicas Mas ela é muito, muito menos eficiente do que as intervenções de preço, imagem e exposição para reduzir a prevalência É importante, do ponto de vista ético, usar alguns impostos que os fumantes pagam para ajudar a quem deseja cessar Grande disponibilidade de serviços de cessação com poucas barreiras pode ajudar a mudar a imagem do tabaco e pode vir a facilitar outras mudanças nas políticas

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 36 Dados para orientação da implementação do programa Determinar a prevalência e os padrões do uso do tabaco Direcionar as intervenções aos grupos que mais precisam Avaliar o impacto nas taxas do tabagismo gerais e dos subgrupos

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 37 Dados para monitoração da eficiência das intervenções Tributação (custo/maço) Contrabando (custo, local da compra) Imagem (exposição aos anúncios de tabaco e antitabaco) Fumo passivo (exposição nos locais de trabalho, lares; obediência à lei) Cessação

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 38 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 39 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 40 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 41 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 42 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 43 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 44 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 45 Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007). Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York,

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 46 Adolescentes fumantes na cidade de Nova York - queda de 52% nos últimos 8 anos Fonte: YRBS, alunos do ensino secundário, escolas públicas. (2006).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 47 Possível meta global “Menos de 20 até 2020” Redução de 5% na prevalência absoluta do tabagismo global até 2020 (de 25% para 20%)  Cada país deve reduzir pelo menos 5% (por ex. de 23% para 18% ou menos)  Iniciando na prevalência de 5-10%, a tendência é decrescente  Iniciando em menos de 5%, ficar abaixo dos 5% As metas precisam ser revistas e aceitas pelos países e autoridades mundiais A dinâmica populacional pode limitar o potencial de rápida redução da prevalência

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 48 Implementação da Iniciativa Global Bloomberg Quatro intervenções diferentes 1.Fortalecer o setor público 2.Fortalecer o setor não governamental 3.Monitorar o tabagismo com rigor 4.Otimizar as intervenções

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 49 Princípios de implementação Responsabilidade Resultados Coordenação Enfoque na eficiência no país Centros globais de apoio para as intervenções específicas de cada país  Intervenções legais  Informações públicas  Apoiar campanhas de publicidade e meios de comunicação apropriadas para o país

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 50 Intervenções importantes nos países Aumento dos impostos Criar e aplicar leis que estabeleçam locais públicos livres de fumo Mudança da imagem do fumo  Proibição da publicidade e do marketing  Publicidade antitabagismo, avisos nos maços e medidas eficazes de mudança da imagem do tabaco

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 51 Principais desafios programáticos Barreiras contra aumentos de impostos  Substituição de produtos, política, logística, contrabando  Potencial cortes nos preços para compensar os impostos mais altos Proibições eficientes contra a publicidade  Incluindo marketing direto e o indireto, promoção no ponto de venda, displays de produtos Aumentar o contra-ataque de marketing Lugares livres de fumo sem exceções: sem salas separadas para fumantes Controle eficiente

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 52 Cronograma para a mudança e implementação de política

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health E se tivéssemos uma vacina que pudesse evitar 1 entre 10 mortes no mundo? 53 Já temos... Controle do tabaco. Potencial

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health População em 2006 Número de fumantes † Redução de fumantes ‡ Mortes prematuras evitadas § Atualmente Adultos (com 18 anos ou mais) Futuramente Crianças (de 0 a 17 anos)2.122* Por nascer ( )3.020* Número mínimo de mortes relacionadas ao tabagismo evitadas em todo o mundo no século XXI 158 Obs.: números em milhões * Número estimado com sobrevivência até os 18 anos. † Fumantes atuais ou futuros (supondo não haver mudança na atual prevalência de 25% de fumantes adultos). ‡ Supondo prevalência de tabagismo reduzida de 25% para 20%. § Supondo que 1/3 dos fumantes morrerá por causa de doença relacionada ao tabagismo. Mais de 150 milhões de vidas salvas neste século se o mundo atingir “menos de 20 até 2020” 54 Potencial Fonte: Frieden TR and Bloomberg MR. (2007).

 2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 55 Resumo Aumentar as intervenções eficientes e reverter a epidemia de doenças causadas pelo tabaco É preciso tomar medidas eficientes para reverter a maior epidemia de nossos tempos