L e u c e m i a Definição Proliferação maligna de precursores de células hematopoiética pouco diferenciada, incapazes de finalizar sua maturação Bennett (Edinburg) e Virchow (German) : "Weisses Blut" (sangue branco) em 1845

L e u c e m i a Biologia Homeostase normal : equilíbrio entre proliferação X morte celular programada (apoptose) Neoplasia clonal (alteração crítica em seus genes de DNA, e transmitida a gerações futuras Doenças genéticas : alteração somática / alterações hereditárias

L e u c e m i a Oncogenes x Protooncogenes Crescimento, multiplicação, diferenciação são controlados por genes altamente preservados durante a evolução Oncogenes são protooncogenes ativados; logo anormais, que induz proliferação descontrolada Oncoproteínas : Perdem a capacidade de ser controladas Não dependem de fatores externos (auto-regulados)

Biologia das Leucemias

Biologia das Leucemias - Oncogenes

Biologia das Leucemias

Biologia das Leucemias

Biologia das Leucemias

Classificação das Doenças Onco-Hematológicas

Leucemias Agudas Etiologias Fatores constitucionais Síndrome de Bloom Síndrome ataxia - telanquiectasia Doença de Fanconi Doença Wiskott-Aldrich HLA (CW, CW4, etc…) Outras Doença hematológica prévia LMC - Síndrome mieloproliferativas : síndrome mielodisplásica, hemoglobinas paroxística noturna, aplasia medular : outras Radiação ionizante Exposição a agentes químicos

Fisiopatologia das Leucemias Monoclonalidade Progressão clonal Dominância clonal / insuficiência medular - extinção dos cones normais Instabilidade genética Maturação : crônica x aguda

Leucemias Agudas LLA LMA Criança LMA Adulto Adenomegalias 80 60 10 Hepatomegalia 75 40 Esplenomegalia 70 50 25 Dor óssea 11 2 1 Compl. Neurol. 4 Compl. cutânea 5

Leucemias Agudas LMA LHA Febre de origem indeterminada 7 % 10 % Infecção antes do tratamento 36 % 5 % Sangramento por trombocitopenia 45 % 20 % CIVD 25 % 6 % Hipofibrinogenemia sem CIVD 0 % 4 % Insuficiência respiratória - hiperleucocitose 15 % Hiperurecemia > 70 mg/L 14 % 41 % Hipercalemia 2 % Acidose láctica 1 % Hiperpotassemia Diabetes insipidus

Quais são as principais informações que o laboratório deve fornecer antes de se iniciar o tratamento de uma leucemia aguda ? É realmente uma leucemia aguda ? É uma leucemia mielóide ou linfóide ? Qual é a subclassificação da L.M.A. ou L.L.A. ?

Quais as condições benignas que albumas vezes confundem-se com odiagnóstico de leucemia aguda no hemograma e mielograma ? Mielotoxidade por drogas Superinfecção com supressão medular : alcoolatras com pneumonia Anemia mieloptísica; tuberculose miliar, infecção fúngica (citopenias com células mononucleares imaturas) Linfocitoses reativas / Síndrome mononucleose "Like" Anemia megaloblástica florida confundindo-se com eritroleucemia

L e u c e m i a Hemograma Desvio a esquerda Hiato leucêmico Leucometria Bastonete de Auer Praquetopenia Eritroblastos

Esfregaço da Medula Óssea

L e u c e m i a Diagnóstico morfológico Leucemia crônica Leucemia aguda Série vermelha - Anemia + + a ++++ Série plaquetária - Plaquetopenia Normal a + Hiato leucêmico Ausente Presente Desvio a esquerda Presente (LMC) Blatos Bastonete de Auer Presente (LMA)

Diferenciação entre Mieloblastos e Linfoblastos Tamanho celular Maior (2-6x) Menor (1-2x) Citoplasma Abundante Reduzido Nucléolo Proeminentes Não proeminentes Grânulos Finos, frequentes Incomuns Bastonete de Auer Observado em 50% Ausente Mieloperoxidase (citoquímica) Positiva Negativa

Classificação das Leucemia Mielóide Aguda

Classificação Morfológica - FAB

Classificação das Leucemias Agudas - OMS

Classificação das Leucemias Agudas segundo a Citoquímica Mieloperoxidase e sudamblack B Esterase não específica PAS Fosfatase ácida Outras técnicas Microscopia eletrônica (MPO, PPO: cisternas perinuclear dos megacariócitos)

Qual a importância clínica da classificação imunológica no diagnóstico das leucemias agudas ? Diferenciar LMA de LLA Diferenciar as subpopulações de linfócitos (T, B, Pré-B, Pré-T e comum) Prognóstico dos sub-tipos Orientar o tratamento

C i t o g e n é t i c a Cariótipo utilizando bandeamento Molecular PCR Southern blotting FISH

C i t o g e n é t i c a

Citogenéticas das Doenças Hematológicas

Correlação da Classificação Morfológica - Imunológica - Citogenética

L e u c e m i a Remissão hematológica Carga tumoral Hemograma, mielograma, biópsia óssea : 80% dos pacientes com leucemia aguda após quimioterapia de indução (10 a 1010) Carga tumoral Quantidade de células malignas presentes em um determinado momento da doença (1011 - 1 grama, 1012 - 1 Kg) Vigilância imunológica e doença residual mínima Importância clínica na detecção de doenças por técnica sensível sem qualquer quadro clínico Quimioterapia x erradicação das células tumorais Imunodeficiência x tumor

Biologia das Leucemias

L e u c e m i a Doença residual mínima Morfologia Sangue periférico / medula óssea Vantagens Custo Rapidez Desvantagens Falso negativo / reprodutividade Qualitativo Baixa sensibilidade Falseamento após quimioterapia e radioterapia ou uso de fatores de crescimento hematopoiético

L e u c e m i a Doença residual mínima Imunofenotipagem : Baseia-se em marcadores de superfície ou nucleares Vantagens Método quantitativo (1 célula em 10.000 normais) Utilização de três anticorpos monoclonais simultâneos (1 célula em 100.000) Desvantagens Baixa especificidade para célula mielóide Custo

L e u c e m i a Doença residual mínima Citogenética Cariótipo Vantagens Não ter falso negativo Baixo custo Desvantagens Detecção de 1: 100 células Dificuldade técnica FISH (Fluorescent in situ hybridization) : Biologia molecular e citogenética Detecção de pequenas sequências de DNA Células em interface x metáfise Técnica simples e rápida Desvantagem Falso positivo Alto custo Uma normalidade por técnica

L e u c e m i a Doença residual mínima Reação em cadeia da polimerase (PCR) Vantagens Sensibilidade Baixo custo Desvantagens Facilidade de contaminação da amostra Qualitativa e não quantitativo

L e u c e m i a Doença residual mínima Ensaio clonogênico Medula óssea Cultura "in vitro" que favorecem crescimento das células tumorais em detrimento das células normais Vantagens Sensibilidade Permite associar outras técnica de detecção Desvantagens Custo Tempo Alta tecnologia

Marcadores de Doença Residual Mínima

Leucemias Agudas Fatores prognósticos Citologia Resposta ao tratamento Idade Sexo L.A. - Secundários Massa tumoral Cariótipo Apresentação clínica inicial

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