FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA: PARADOXO DOS BIFOSFONADOS

Objetivo Relatar o caso de uma paciente com história de fraturas em ambos os femures. Comparar os principais diagnósticos diferenciais em fraturas na diafise femural e suas principais caracteristicas radiológicas. Discutir o surgimento das fraturas por uso crônico de bifosfonados e seus principais aspectos.

Materiais e métodos Analisou-se o caso de caso de uma paciente feminina, branca, 63 anos, que compareceu ao serviço com queixa de dor na perna há mais de um ano e piora súbita dois dias antes. Negava trauma prévio. Foi efetuada Tomografia Computadorizada da Coxa esquerda. Avaliou-se a historia clínica e exames de imagens da paciente, dos 6 últimos anos. Realizou-se revisão dos principais artigos publicados referentes a fraturas na diáfise femoral, relacionadas ao uso crônico de bifosfonados.

Resultados Diagnóstico da paciente: Fratura por insuficiência no fêmur esquerdo, provavelmente pelo uso prolongado de bifosfonados. HPP: uso de Alendronato por 20 anos para tratamento de osteoporose. Paradoxo da ação dos bifosfonados – alteração do turnover ósseo/remodelação - acúmulo de microfissuras. Espessamento focal cortical, com fratura transversa no córtex lateral: características de maior acurácia. Proeminência do córtex na linha de fratura : achado frequente. Risco relativo é 46 vezes maior de fraturas por insuficiência nos pacientes em uso crônico de bifosfonados. 8 (Acta Orthop 2009)

TC Coxa esquerda: Fratura na diafise femural, com lucencia transversa e espessamento focal cortical.

Plano axial - Espessamento focal da cortical femoral

Plano axial - Espessamento focal da cortical femoral Reformatação plano coronal: Fratura em consolidação terço médio/proximal da diáfise femural, formação de pontes ósseas e calo ósseo (origem mais crônica da lesão). Espessamento focal da cortical femoral na área de lesão.

Diagnósticos diferenciais de Fraturas na diáfise femoral, em traumas de baixa energia2: Fraturas de estresse Pseudofraturas Fraturas patológicas Fraturas por insuficiência

- Acomete mais jovens atletas. Fratura de estresse: - Acomete mais jovens atletas. - Em geral afeta o córtex medial - área mais suscetível devido a origem do músculo vasto medial e a inserção do adutor curto. RX: focos de reação periosteal, com lucência de orientação oblíqua, no córtex medial.

RX AP RM Coronal T1

RX: Lucência transversa, através do córtex Pseudofraturas: Em geral múltiplas, sem espessamento cortical associado. São característica da Osteomalacia onde se observam zonas de afrouxamento (Looser Zones). RX: Lucência transversa, através do córtex femoral medial.

Fraturas patológicas: são quase sempre transversas; podem ser devido a doença metastática, Doença de Paget, neoplasias, entre outras. RX: Fraturas com lucência pouco definida, com padrão de destruição agressivo.

Imagem 1: Histiocitoma fibroso maligno Imagem 2: Doença de Paget

Fraturas por insuficiência: Acometem locais atípicos do fêmur, Em geral espontâneas ou em traumas de baixa energia. Envolvimento semelhante do membro contralateral é visto em até 64% dos casos. RX: espessamento cortical focal, com lucência transversa no córtex lateral, com projeção da cortical nas margens da fratura.

Importante: a lesão inicial se apresenta geralmente apenas como zona de espessamento cortical focal, na diáfise femural ALERTA PARA O RADIOLOGISTA RX AP COXO-FEMURAL E RX AP COXO-FEMURAL E 3 ANOS APÓS EXEMPLO PACIENTE FEMININA, 56 ANOS.

Ex: RX pós-redução em mulher de 57 anos, mostram:  Lucencia transversal fratura originada do córtex lateral e projeção nas margens (seta).

EXAME REALIZADO PELA PACIENTE NO NOSSO SERVIÇO EM JUNHO DE 2011

E D E E EXAMES REALIZADOS PELA MESMA PACIENTE EM 2007, NA EPOCA DA FRATURA NO MEMBRO INFERIOR DIREITO, ONDE JÁ OBSERVAVAM-SE ALTERAÇÕES NO MEMBRO CONTRALATERAL.

Conclusão A radiografia é muito util na distinção entre fraturas femorais relacionadas ou não a bisfosfonados, pois estas tem caracteristicas sugestivas, vistas claramente nesse exame de imagem 3 (AJR 2011) O radiologista diante de fraturas de baixa energia na diafise femoral tem que ter em mente os principais diagnósticos diferenciais citados. 1 (Osteoporos Int 2009) Frequência de fraturas atípicas femorais é baixa, porém são bem mais comuns em usuários crônicos de bifosfonados . 5 (Bone 2011) Bifosfonados tem grande eficacia na redução do risco de fraturas espinais e nao-espinais, porém seu uso prolongado está intimamente relacionado a fratura atípica subtrocantérica. 10 (J Orthop Trauma 2008)

Conclusão Bisfosfonatos inibem ciclo de remodelação óssea normal. Isso limita a capacidade do osso para a reparação e cicatrização, levando à acumulação de microfraturas, culminando nas fraturas por insuficiência. Esse processo pode levar vários anos pois o bifosfonado  se liga ao osso e é lentamente liberado durante a reabsorção óssea. Ter acesso à história clinica, além do exame de imagem, pode contribuir para a suspeita desse diagnóstico, pois encontra-se em muitos casos dor prodrômica, variando de 3 semanas a 2 anos antes da lesão. 7 (Injury 2011)

Conclusão O OR encontrado em alguns estudos referente as características radiológicas dessas fraturas é, para espessamento cortical lateral focal e para fratura transversa é 76,4 e 10,1, respectivamente, enquanto da projeção medial 3,8.” 3 ( AJR 2011) Por fim, frisa-se a importancia do conhecimento desse diagnóstico pelo radiologista, pois só assim essa possibilidade poderá ser sugerida ao médico assistente da paciente, que poderá avaliar o custo-beneficio da continuação do bifosfonado e a necessidade da prevenção de futuras fraturas em áreas suscetíveis.

Bibliografia 1) Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, et al. Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study. Osteoporos Int 2009; 20:1353–1362. 2) Porrino JA Jr., Kohl CA, et al. Diagnosis of Proximal Femoral Insufficiency Fractures in Patients Receiving Bisphosphonate Terapy. AJR2010; 194:1061-1064. 3) Rosemberg ZS, Vieira RLR, et al. Biphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography. AJR2011; 197:954-960. 4) Bennett DL, Post RD. The role of the radiologist when encoutering osteoporosis in women. AJR2011; 196:331-337. 5) Giusti A, et al. Atypical fractures and biphosphonate therapy: A cohort study of patients with femoral fracture with radiographic adjudication os fracture site and features. Bone (2011), doi:10.1016/j.bone2010.12.033

Bibliografia 6) Lenart BA, Lorich DG, Lane JM. Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. N Engl J Med 2008; 358:1304–1306 7) Ng YH, et al. Femoral shaft fractures in the elderly – Role of prior biphosphonate therapy. Injury (2011), doi:10.1016/j.injury.2010.12.019. 8) Schilcher J, Aspenberg P. Incidence of stress fractures of the femoral shaft in women treated with bisphosphonate. Acta Orthop 2009; 4:413–415. 9) Neviaser A S, Lane J M, Lenart B A, Edobor-Osula F and Lorich D G. Low energy femoral shaft fractures associated with alendronate use. J Orthop Trauma 2008; 22(5): 346-50. 10) Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a Task Force of the American Society for Bone and MineralResearch. J Bone Miner Res 2010;25:2267–94.