HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

OBJETIVO Demonstrar a importância de uma adequada investigação por métodos de imagem diante de um paciente com sintomas neurológicos periféricos, pois nem todo o quadro de radiculopatia é sinônimo de hérnia discal; Estabelecer o diagnóstico diferencial de lesões identificadas no espaço epidural espinhal;

MATERIAL E MÉTODOS Descrevemos o caso de uma paciente feminina, 51 anos, que referia crise de dor na região tóraco-lombar há 5 dias acompanhada de formigamento em membros inferiores e instabilidade ao caminhar (fraqueza). Negava história de trauma; A paciente foi referenciada ao nosso serviço para realização de Ressonância Nuclear Magnética da coluna dorsal no dia 10/06/2011;

RESULTADOS

T1 SAGITAL Lesão epidural posterior direita no nível de T7-T8, medindo 2,2 cm, com sinal intermediário na sequência ponderada em T1. T1 SAGITAL (10-06-2011)

T2 SAGITAL Lesão epidural posterior direita no nível de T7-T8, medindo 2,2 cm, com baixo sinal na sequência ponderada em T2 T2 SAGITAL (10-06-2011)

T1 AXIAL A lesão exerce importante compressão sobre o saco dural (10-06-2011)

T2 AXIAL Compressão sobre o saco dural, inclusive com leve compressão na medula espinhal – hipersinal sugestivo de edema (10-06-2011)

CONTROLE No dia 14/06/2011 (quatro dias após o exame inicial) a paciente retornou ao serviço para realizar nova RM de controle; Os achados são vistos a seguir;

T2 AXIAL Observa-se marcada redução volumétrica da lesão com regressão da compressão sobre o saco dural e do edema medular (14-06-2011)

Seguimento: 10-06-2011 14-06-2011 13-07-2011 T2 SAGITAL

Diagnósticos possíveis Hematoma epidural; Abscesso epidural (empiema); Lipomatose epidural; Tumor extra-medular; Hematopoiese extramedular;

Hematoma Epidural Massa extra-axial envolvendo ou deslocando a medula / cauda equina; Pode ser encontrado em qualquer segmento ao longo de toda a medula; Mais frequentemente posterior; Tamanho variável; Morfologia: fusiforme, oval ou tubular; Faixa etária: 55 – 70 anos (2/3 – homens); Etiologia: Espontâneo em 1/3; Anticoagulação terapêutica; Instrumentação; Malformação vascular;

Hematoma Epidural CLÍNICA PROGNÓSTICO TRATAMENTO Dor intensa “em facada” (aguda); Fraqueza nas extremidades; Déficit sensitivo; Distúrbio esfincteriano; PROGNÓSTICO 40% se recuperam completamente; TRATAMENTO Cirúrgico; Conservador (sinais neurológicos menores);

Achados Radiológicos TC: hiperdensidade no interior do canal vertebral RM T1 Hipo / Iso / Hiperintensa (dependendo do tempo decorrido) T2 Coleção heterogênea Hiposinal (agudo) Hipersinal (subagudo) T1+Gadolínio Realce periférico da coleção Fat-Sat ajuda excluir lipomatose Massa isointensa no espaço epidural posterior na sequência ponderada em T1 Massa levemente heterogênea com baixo sinal na sequência ponderada em T2

terminal (cauda equina) T12 – L4 T2 SAGITAL T1 SAGITAL T1 – Duas massas isointensas que comprimem a medula torácica distal e o filum terminal (cauda equina) T2 – Grande massa extradural mista (iso e hipointensa) deslocando a medula e a cauda equina Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Abscesso Epidural Associação frequente com osteomielite / discite ou infecção paraespinhal; Sinais e sintomas constitucionais – febre, calafrio e dor; RM Isointenso a hipointenso em T1 Hiperintenso em T2 Fleimão realça de forma homogênea / heterogênea Abscesso líquido realça perifericamente

Baixo sinal nos corpos vertebrais de C5 e C6 T1 SAGITAL (C5-C6) Baixo sinal nos corpos vertebrais de C5 e C6 Massa epidural ventral com sinal intermediário, causando compressão da medula Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

Fleimão epidural dorsal contribuindo para o efeito de massa T1 + C + FS Coluna torácica Fleimão epidural ventral com realce homogêneo adjacente à osteomielite / discite Fleimão epidural dorsal contribuindo para o efeito de massa Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

Lipomatose epidural Massa de gordura epidural difusa, multisegmentar, envolvendo o saco tecal torácico e lombar (afilamento); Dorsal > ventral; M > F; Gordura epidural com espessura ≥ 7 mm; Obesidade ou distúrbios metabólicos (uso de esteróides, Sd. de Cushing, hipotireoidismo); Início insidioso do quadro (fraqueza); Intensidade de sinal à RM igual a gordura em todas as sequências Hiperintenso e homogêneo em T1 e T2 Supressão de gordura anula o sinal (hipointenso)

Saturação de gordura evidenciando baixo sinal da lesão T1 SAGITAL T1 + C + FS T1 – Hipersinal dorsal (gordura epidural) com estreitamento do forame vertebral Saturação de gordura evidenciando baixo sinal da lesão Paciente com Doença de Cushing – fraturas por compressão de T4-T8 Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

LINFOMA EPIDURAL Neoplasia maligna mais comum do espaço epidural; LNH > DH; Torácico > lombar > cervical; Extensão epidural da doença vertebral / paraespinhal adjacente; Envolvimento secundário é mais frequente; Erosão óssea pode estar associada; Extradural > intradural > intramedular; RM T1 Isointenso e homogêneo T2 Iso / hiperintenso T1 + Gadolínio Realce intenso e uniforme

Massa discretamente hiperintensa no espaço epidural posterior, T2 SAGITAL Massa discretamente hiperintensa no espaço epidural posterior, deslocando a medula anteriormente Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

T1 + C – realce homogêneo do linfoma T2 SAGITAL T1 + C T2 - Massa isointensa insinuando-se ao longo da cauda equina (linfoma intradural) T1 + C – realce homogêneo do linfoma Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

MENINGIOMA TU benigno oriundo da dura-máter; Crescimento lento; Intra-dural e extramedular; Calcificação em 1-5%; > 80% em mulheres / 5ª-6ª décadas; Torácico > cervical > lombar; Ventral > dorsal; RM T1 Isointenso T2 Isointenso Hipointenso (se calcificado) T1 + Gadolínio Realce difuso

Massa extramedular, intradural, com fixação dural ampla. T2 SAGITAL Massa extramedular, intradural, com fixação dural ampla. A lesão é levemente heterogênea – Iso a hipointensa Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

Intenso realce da massa intradural T1 + C + FS Intenso realce da massa intradural Presença do sinal da cauda dural (seta) Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

Hematopoiese extramedular Presença de tecido hematopoiético em locais atípicos; Secundária a uma anemia crônica Massas epidurais e paravertebrais lobuladas e multifocais (torácicas); RM Hipointensidade difusa da medula óssea em todas as sequências Massa epidural / paravertebral T1 Iso a hipointenso T2 Iso a hiperintenso Realce pós-gadolínio é mínimo

Massa epidural isointensa, comprimindo a medula torácica distal T1 SAGITAL Massa epidural isointensa, comprimindo a medula torácica distal Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

Hematopoiese extramedular – envolvimento do tecido paraespinhal T1 CORONAL + FS Hematopoiese extramedular – envolvimento do tecido paraespinhal Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

CONCLUSÕES O hematoma epidural espinhal é uma condição geralmente idiopática (40%) que pode se manifestar por radiculopatia – quadro este que inclui uma série de diagnósticos diferenciais; A Ressonância Nuclear Magnética é um método eficiente no estabelecimento diagnóstico do hematoma epidural espinhal, tendo como base o sinal encontrado na lesão nas diversas ponderações do exame.

BIBLIOGRAFIA Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine. Canada: Amirsys, 2010; Fukui MB et al: Acute spontaneous spinal epidural hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 20(7):1365-72, 1999; Hamaguchi H et al: Idiopathic lumbar spinal subdural and epidural hematoma. Orthopedics. 31(7):715, 2008; Abla AA et al: Spinal subdural and epidural hematoma. Neurosurg Clin N Am. 11(3):465-71, 2000; Braun P et al: MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas. Eur Radiol. 64(1):119-25, 2007;