TROMBOELASTOGRAFIA – Aspectos Práticos Reunião do CTI-Pediatrico TROMBOELASTOGRAFIA – Aspectos Práticos DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo Programa de Hematologia e TMO - HIAE 1

Conflito de Interesses “NADA A DECLARAR”

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA Hemodinâmico Vascular Plaquetário Coagulação Fibrinolítico Inibidores

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA Hemorragia Hemodinâmico Fibrinólise Fator Vascular Equilíbrio (Hemostasia) Plaquetário Coagulação Inibidores Anticoagulantes Trombose

Plaqueta Célula discóide anuclear (3-5 microns) Fragmentos do citoplasma de megacariócitos da medula óssea. Maturação 4-5 dias, meia vida 9-10 dias Membrana bilaminar que contem várias invaginações com um sistema canalicular aberto: Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma rede de interconexão através da célula (complexo membrânico) Facilita a secreção dos grânulos

membrana microtubulos Sistema tubular denso Sistema canalicular conectado a superfície Mitocondria Grânulos de glicogênio Grânulos Densos Grânulos α

↓ Ca++ ↑ Via das Prostaglandinas (Clopidogrel) - ADP Fosfolipase A2 Ciclooxigenase (AAS) Prostaglandinas Tromboxane Sintetase (Clopidogrel) - ADP Prostaciclina Sintetase ↓ Ca++ ↑ Drogas Antiagregantes interferem nesses mecanismos Prostaciclina (PGI2): poderoso antiagregante plaquetário e vasodilatador Tromboxane A2: poderoso agregante plaquetário e vasoconstrictor

End'othelium TF F XI F XII F XIIa F Vlla F Vll PK HMWK F IX F Xla Ca++ PL Extrinsic X-ase Complex Intrinsic X-ase Complex F lXa Ca++ PL F Vlll F VlIla Figure 1 Clotting cascade. Three macromolecular complexes (demarcated by dashed lines) are identified in the clotting cascade. They consist of a proteolytic enzyme, [white circle]; a cofactor, [white square]; calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96 F Xa F X F V F Va Prothrombin Prothrombinase Complex Ca++ PL Thrombin F Xlll Fibrinogen F Xllla Crosslinked Fibrin polymer Fibrin

F Vllla F Va Prothrombin Protein S Protein C Thrombin Antithrombin III Thrombomodulin Heparan Sulfate Fibrin FPA monomer FPB Fibrinogen Fibrin polymer Crosslinked Fibrin Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; [white hexagon], activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96 Fragment Fragment X.Y.D.E X.Y.E Plasmin D-Dimer Urokinase Alpha-2-antiplasmin PAI-1 t-PA PAI-2 TAFI Plasminogen

Fase de formação da fibrina Sistema de coagulação Fase de iniciação Fase de propagação Fase de formação da fibrina 13

TF TF V Va Fase de Iniciação VIII/ FvW X II VIIIa Va Xa IIa Vlla Célula que expressa FT Vlla plaqueta TF II IX X Xa VIIIa IIa XI Va Plaqueta ativada Xla IXa Fase de propagação

COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE TS TP ( AP - INR ) TTPA ( TC ) TT Fibrinogênio Contagem de Plaquetas

EXAME ALTERADO T.T.P.A. (alterado) T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratório (amostra inadequada) Prolongado (mistura com PN) CORRIGE NÃO CORRIGE Deficiência Anticoagulante circulante > a incubação 2’, 5’, 10’ CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante Fase VIII lúpico não lupico Contato (verificar IX trombose) hemorragia XI antifosfolipideos XII

Erro Laboratorial (amostra inadequada) Mistura EXAME ALTERADO T. P. PROLONGADO T. P. Normal Prolongado Erro Laboratorial (amostra inadequada) Mistura CORRIGE NÃO CORRIGE Deficiência Anticoagulante F. VII Anti Vit. K inibidor

I Anticoagulante Circulante T.P. e T.T.P.A. ALTERADOS REPETIDOS NORMAL PROLONGADO Mistura CORRIGE NÃO CORRIGE I Anticoagulante Circulante Baixo Normal Lúpico Não Lúpico X, V, II CID Fibrinólise Hipo Disfibrinogenemia

Alterações da Coagulação 1. TTPA Prolongado deficiência de XII, XI, IX, VIII TP Normal 2. deficiência de VII 3. deficiência de X, V, II, I 4. paciente normal e deficiência XIII

SANGRAMENTO NO PACIENTE CIRÚRGICO GRAVE Lesão do vaso e não ligado convenientemente pelo cirurgião Alterações da hemostasia pré-existente à cirurgia Coagulação Intravascular Disseminada- CIVD Fibrinólise primária

SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE CIVD Choque Transfusão de sangue incompatível Ressecções pulmonares extensas Remoção de tumores Cirurgias Ortopédicas / Politraumatizados Hipotensão Má perfusão tissular Sangramento difuso no campo operatório Manifestações hemorrágicas em outros locais TP , TTPA e TT alterados ( ↑ PDF e D-Dímero) Fibrinogênio e contagem de plaquetas diminuídos

SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE Fibrinólise primária Condição rara por ativação direta do sistema fibrinolítico Cirurgias de próstata (vias urinárias) e Cirurgia Cardíaca com CEC (Liberação do ativador de plasminogênio uroquinase) Quadro clínico semelhante a CIVD, com hipotenção menos intensa TP, TTPA e TT alterados Fibrinogênio diminuído e contagem de plaquetas normais  Quando fibrinólise localizada os exames estão normais

SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE Vaso aberto ( ou fibrinólise localizada) Hipotensão Sangramento pelo dreno (se houver) Não sangra na pele ( sup. de corte) Não sangra em outras lesões Ex: traqueostomias, punção venosa para venóclise, injeções intramusculares Hematúria não existe Hematomas não existem Provas laboratoriais normais Alteração do sistema de Hemostasia Hipotensão Sangramento pelo dreno (se houver) Sangra na pele ( sup. de corte) Sangra em todas as lesões Ex: traqueostomias, punção venosa para venóclise, injeções intramusculares Pode ocorrer hematúria Podem ocorrer Hematomas Provas laboratoriais alteradas

SANGRAMENTO PÓS – OPERATÓRIO ( paciente na UTI ) Uso de medicamentos a base de AAS ou AIÑH, após a realização dos exames pré-operatórios. (Verificar Agregação plaquetária ) ( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirúrgico) Doenças hereditárias na sua forma leve, hemofilias e doença de Von Willebrand A CIVD e fibrinólise são mecanismos raros de ocorrer em pós-operatório não complicado, sendo a principal causa de hemorragia o “vaso aberto”

Tromboelastografia Representação gráfica da formação e lise do cóagulo Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948. Veinticinco → Transplante Hepático Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

Método de detecção TEG: Professor Hartert (1948) pino cuveta movimento Registro contínuo coágulo 4,75°

TEG® X ROTEM® Pêndulo Rolamento de esferas Requer um nivelamento preciso Sensível ao shock Rolamento de esferas Não é importante um nivelamento preciso Não é sensível ao shock

Princípio de detecção

EVOLUÇÃO

ROTEG Equipamento Pipeta eletrônica Software Compacto e de fácil transporte Resistente ao choque 4 canais de leitura Pipeta eletrônica Simples operação Elimina erros de operação Padronização da mistura Software Requer pouco treinamento Autoexplicativo Armazena 10.000 resultados

Avaliação dos parâmetros: CT (Tempo de coagulação) – Determina o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação. CFT (Tempo de formação do coágulo) – Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência. Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade (Trombose). MCF (Firmeza máxima do coágulo) – Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas. ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

Resultados

Resultados

Parâmetros do ROTEM®/TEG® Equipamento TEG® ROTEM® Período de mensuração -- RT Tempo de coagulação R CT Período de 2mm a 20 mm de amplitude K CFT Ângulo alfa (constante alfa) α (inclinação entre r e k) Α (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm) Ângulo máximo - CFR Força máxima MA MCF Tempo para a força máxima TMA MCF-t Amplitude máxima (em momento determinado) A (A30, A60) (A5, A10,...) Elasticidade do coágulo G MCE Lise máxima ML Lise em momento determinado CL30, CL60 LI30, LI45, LI60 Tempo para lise TTL (redução de 2 mm da MA CLT (redução de 10% da MCF) Taxa de lise máxima CLR (tangente máxima pós-MCF)

Parâmetros tromboelastográficos R (CT) Início da formação da fibrina Dinâmica da formação do coágulo K (CFT) Ângulo alfa (Constante alfa) Cinética da formação e reações cruzadas da fibrina Amplitude Máxima (Amplitude 10) Amplitude obtida 10,15, 20, 25 e 30 min. após a formação do coágulo - CT MA (MCF) Força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina

Discriminação entre sangramento cirúrgico e desordem hemostática Paciente com sangramento ROTEM® anormal ROTEM® normal Problema cirúrgico ? Reavaliação Cirúrgica Problema hemostático ?  Terapia hemostática Que tipo? Desmopressina? Antifibrinolíticos? PFC? Plaquetas? Crioprecipitado? Concentração protrombina? AT III? Ativação dos fatores coagulação? Outros?

Correlação Clínica Monitoração durante cirurgia cardíaca com ROTEG. Calatzis et al., Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, 215-26 Precisão do valor preditivo de hemorragia pós-operatória Previsão ROTEG (38 pat) ACT PT/APTT Fib/contagem plaquetas Correto (%) 80 40 30 Falso pos. (%) 20 50 70 Falso neg. (%) 10

Estabilidade dos reagentes após abertura ap-TEM – 14 dias hep-TEM – 30 dias fib-TEM – 14 dias in-TEM – 8 dias ex-TEM – 8 dias star-TEM – 8 dias Amostra: 300 microlitros de sangue total por teste

INTEM (ativador de contato) Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou adquirida Deficiência de fibrinogênio ou desordens na polimerização da fibrina Desordens na função plaquetária ou trombocitopenia Hemofilia e inibidores Avaliação do uso de inibidores de trombina EX: Heparina Detecção de Hiperfibrinólise Coagulopatia dilucional EXTEM (fator tissular) Influência dos antagonistas da Vitamina K Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa sensibilidade em comparação com o teste de Quick Inibidores da Trombina

FIBTEM (Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa) Avaliação da qualidade da polimerização da fibrina e concentração do fibrinogênio Possui uma substância (Citocalasina D) que destroi o citoesqueleto plaquetário. Permitindo a visualização somente do fibrinogênio. O Parâmetro principal de avaliação é o MCF APTEM (Fator tissular + Aprotinina) Aprotinina é um antagonista da plasmina monstrando a correção da fibrinólise “in vitro” A normalização dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparação com o EXTEM indica a presença de Hiperfibrinólise.

Estreitamento do MCF no teste de EXTEM demonstra a presença de Hiperfibrinólise A correção do MCF no teste de APTEM “in vitro” confirma o laudo de Hiperfibrinólise Após a administração de aprotina no paciente, deve ser repetido o teste de EXTEM para confirmação da solução do problema.

HEPTEM (Ativador de contato + Heparinase) Contêm heparinase para inativação da heparina “in vitro”. Avaliação do nível de heparinização ou qualquer outra alteração da coagulação do paciente durante CEC Avaliação da relação Protamina/Heparina

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Tromboelastograma

Conclusões A Tromboelastografia é uma ferramenta importante para o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas Benefícios potenciais: Evidência baseada na decisão terapêutica Terapia direcionada Racionalização no uso de hemoderivados e agentes hemostáticos

OBRIGADO DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA 56 Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP jcguerra@einstein.br Programa de Hematologia e TMO - HIAE 56

Agregação Plaquetária com Sangue Total :   Plaquetas inferior à 100.000/mm3 :   1000microlitros = 1 ml de sangue total para cada agonista Plaquetas superior à 100.000/mm3 :  500 microlitros = 0,5 ml para cada agonista Total de agonistas : ADP 10 , ADP 5, col 5 , col 2 , AA, Risto.          obs : no PRP = 400 microlitros de plasma ( 150 à 350.000/mm3 )   , sendo o ideal  coletar 2 tubos com 5 ml cada para obter o PRP suficiente para 7 agonistas. Trombo :      300 microlitros de sangue total por teste PFA : col /ADP = col/Epinef = 800 microlitros de sangue total por teste.