Abordagem clínica dos Derrames Pleurais Parapneumônicos Simone Miranda Rio de Janeiro 2007

Incidência do DPP 12 a 33 % dos derrames líquidos 40% dos pacientes com pneumonia 11% dos DPs em UTI Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

Fisiopatologia Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltora em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização

Diagnóstico Clínico Métodos de Imagem Laboratorial

Clínico Diagnóstico Anamnese Exame Físico Quadro gripal Queda do estado geral Febre Calafrios Tosse c/ ou s/ expectoração Hemoptóicos Dor torácica Existência co-morbidades Exame Físico Restrição ventilatória Dispnéia Cianose ↓ FTV Macicez à percussão Creptações locais e atrito pleural Diagnóstico

Métodos de Imagem Diagnóstico Rx de tórax Ultra-som Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Diagnóstico

Rx de tórax Diagnóstico Pequenos volumes Consolidação pneumônica Loculações (após 2 semanas) Desvio do mediastino Alargamento dos espaços intercostais (formas crônicas) Diagnóstico

Rx de tórax Diagnóstico Imagem clássica (“parábola”) Decúbito lateral ( Laurell ) Diagnóstico

Ultra-Som Diagnóstico Pequenos derrames anecóico ou ↓ ecogenicidade Conteúdo, densidade septações ou debris Ponto de toracocentese TRANSUDATO Diagnóstico EXSUDATO até EMPIEMA

Ressonância Magnética Características do sinal Diagnóstico diferencial de transudato X exsudato Diagnóstico

Tomografia Computadorizada Identifica particularidades Auxilia no diagnóstico diferencial Identifica linfadenopatia Diagnóstico

Laboratorial Escarro Sangue Líquido Pleural Diagnóstico

Líquido Pleural Diagnóstico Características Citologia Bioquímica Imunologia Bacterioscopia e Cultura Diagnóstico

Líquido Pleural Diagnóstico Características Amarelo-citrino Concentrado Espesso, claro, esverdeado Pus Odor fétido Diagnóstico

Líquido Pleural Diagnóstico Elevação do número total de leucócitos ( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL) Predominância franca de neutrófilos ( > 60%) Diagnóstico

Líquido Pleural Diagnóstico Bioquímica Imunologia DLH 3x valor sérico > 1.000 UI/dL Glicose < 60mg/dL pH < 7,2 (atividade exsudativa) < 7,0 (empiema) Imunologia PCR-t > 4mg/dL Elastase PMN (PMN-E) > 230mg/L Fator Necrose Tumoral-α > 10pg/ml IL-8 > 4.000pg/ml Diagnóstico Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

Civen, R et al.. Clin Infect Dis, 20:S224-229, 1995 Líquido Pleural Bacterioscopia e culturas - Análise bacterioscópica tem baixo rendimento - Agentes anaeróbios (17 a 76%) - Agentes aeróbios S. pneumoniae (36%) S. aureus E. coli K. pneumoniae H. influenzae Diagnóstico Civen, R et al.. Clin Infect Dis, 20:S224-229, 1995

Organismos isolados no DPP % Gram-positivos 229 100 S. aureus 82 36 S. pneumoniae 81 35 S. pyogenes 18 8 E. faecalis 13 6 S. epidermides 3 Outros Streptococcus 27 12 Gram-negativos 108 E. coli 32 30 Pseudomonas spp. 25 Klebisiella spp 23 21 H. influenzae Proteus spp. 7 Enterobacter spp. Outros 2 Anaeróbios 313 Bacteróides spp. 62 20 Peptostreptococcus spp. Fusobacterium spp. 43 14 Prevotella spp. 40 Streptococcus sp. 31 10 Clostridium spp. 52 16 Light, RW. Pleural Diseases, 3rd ed.(p.133), Baltimore, Williams & Williams, 1995

Diagnóstico diferencial Embolia Pulmonar Pancreatite aguda Tuberculose Pulmonar Abscesso subfrênico Sd. Dressler

Classificação dos Derrames Parapneumônicos RW Light A new classification of parapneumonic effusions and empyema Chest, Aug 1995; 108: 299 - 301. Não-significativos (<10mm) DP típico não-complicados (ou não loculados, com pH.7,2, glicose >40mg dL e Gram e cultura -) DP complicados limítrofes simples complexo e empiema empiema simples empiema complicado

Classificação dos Derrames Parapneumônicos Immediate drainage is not required for all patients with complicated parapneumonic effusions HA Berger and ML Morganroth Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor. Chest, 97:731-735, 1990. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta- analysis JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona 85001, USA. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708, 1995.

Classificação dos Derrames Parapneumônicos Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions* An Evidence-Based Guideline Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College of Chest. * From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr. Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr. Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein). Chest, 18:1158-1171, 2000. Anatomia Bacterioscopia Bioquímica Categoria Risco Drenagem DP peq < 10mm cult e gram indeterminados pH indeterminado 1 Muito Baixo Não DP moderado > 10mm < 1/2 HT negativos pH ≥ 7,2 2 DP extenso > 1/2 HT loculado espessamento positivos pH < 7,2 3 Moderado Sim pus 4 Alto

Características dos Derrames Parapneumônicos BTS guidelines for management of pleural infection Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee. Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28. Estágios Macroscopia Características do LP Comentários Parapneumônico simples Líquido claro pH > 7,2 LDH < 1.000 IU/L Glicose > 2.2mmol/L Gram e Cultura - Usualmente resolve com AB apenas Drenagem pleural para alívio dos sintomas se necessário Parapneumônico Complicado Líquido claro ou turvo pH < 7,2 LDH > 1.000 IU/L Gram e Cultura + / - Dreno torácico Empiema Pus Parâmetros bioquímicos desnecessários

Alternativas terapêuticas Antibióticos Toracocentese terapêutica Drenagem pleural Fibrinolíticos Pleuroscopia Toracotomia e decorticação Drenagem aberta e Pleurotomia

Antibióticos Tratamento Estabelecimento do diagnóstico bacteriológico Ideal: Estabelecimento do diagnóstico bacteriológico Empírico: Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das pneumonias Penetração adequada no espaço pleural Aminoglicosídeos podem ser inativos no empiema Recomendações do Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes Tratamento

Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes

Toracocentese terapêutica Menos invasiva, porém discutível 25-94% de sucesso no tratamento do empiema ACCP: Paciente categoria 2: DP< que a ½ do HT gram e cultura negativa, pH≥7,2 piora na evolução clínica com tratamento conservador Tratamento Storm, HKR et al. Thorax, 47: 821-824, 1992

Drenagem Pleural Tratamento Tratamento de escolha nos DPP volumosos Gram e cultura positivos pH< 7,2 Empiema franco DPP recidivado após toracocentese inicial Quadro clínico instável Tratamento J Bras Pneumol.2006;32(supl 4):S190-S196

Orientação diagnóstica e terapêutica Pneumonia com suspeita de DP DP ausente ou < 10mm DP > 10mm Reavaliar Observação Toracocentese Pus ou Gram/cultura + ou pH < 7,2 Conclusão Líquido claro e Gram/cultura - e pH > 7,2 S E M R P O T A Drenagem Pleural Observação e toracocentese de repetição Fibrinolíticos R E S P O T A Pleuroscopia Toracotomia Vargas, FS et al. Derrame Pleural. São Paulo: Roca, 2004.