HIPOTERMIA (Encefalopatia hipóxico-isquêmica) Marília Carolinna Milhomem Bastos RESIDENTE EM NEONATOLOGIA (R3)-HRAS/HMIB Coordenação: Marília Aires www.paulomargotto.com.br Brasíçia, 10 de julho de 2014

Hipotermia Melhora a sobrevida sem incapacidade motora Minimiza as taxas de paralisia cerebral Melhora o desenvolvimento mental e psicomotor Hipotermia A hipotermia terapêutica por 72 horas é uma modalidade de tratamento efetiva nos RN com moderada a severa encefalopatia hipóxico- isquêmica(EIH) e deve ser adotada como cuidado padrão para estes RN.

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO > ou = 36 semanas de idade gestacional (IG) ao nascimento, moderada a grave encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões associada a qualquer um dos seguintes : - Apgar <5 aos 10 minutos de vida -ressucitação prolongada no momento do nascimento (por exemplo, compressões torácicas e/ou intubação ou ventilação com máscara por 10 minutos) - acidose grave (pH<7,1) em sangue do cordão ou gasometria dentro de 1hora de nascido ou déficit de base(>12mmol/L) no cordão ou sangue do recém-nascido (RN) colhido ainda na primeira hora de vida. CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO CRITÉRIO A: ASFIXIA AO NASCER

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO LETARGIA , ESTUPOR OU COMA associado a um dos seguintes: - hipotonia -reflexos anormais, incluindo oculomotor ou anormalidades pupilares -sucção ausente ou fraca Convulsões clínicas Achados encefalográficos anormais CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO CRITÉRIO B : ENCEFALOPATIA

Atentar para ... História obstétrica História perinatal DPP (descolamento prematuro da placenta) Sangramentos maternos importantes: placenta prévia, rotura uterina Politrauma ou Parada cárdiorrespiratória) Bradicardia fetal Compressão umbilical Hipotensão materna Situações que diminuam o fluxo sanguíneo placentário no trabalho de parto e intra- parto Desvitalidade do RN após nascer com necessidade de manobras de ressucitação Desequilíbrios ácido-básicos (relacionados à hipoxia e/ou isquemia) Alterações neurológicas Atentar para ...

Quanto mais cedo for indicada a hipotermia melhor o prognóstico. A evolução neurológica do RN é critério crucial para a indicação da estratégia neuroprotetora. O RN que evoluiu nas primeiras horas de vida com variações do tônus muscular, dos reflexos da postura e do nível de consciência, após eventos relacionados à asfixia perinatal, tem indicação de hipotermia. Quanto mais cedo for indicada a hipotermia melhor o prognóstico.

Há a necessidade do diagnóstico de EIH moderada ou grave nas primeiras 6 horas de vida. Apenas para RN a termo ou próximo ao termo (estudos só incluiram RN com IG>35 semanas) . A necessidade de a indicação se dar nas primeiras 6 h de vida está relacionada ao fato de a eficácia neuroprotetora só ocorrer quando iniciada precocemente, ainda na fase de latência após o evento hipóxico-isquêmico primário, antes do estabelecimento da reperfusão. Quando iniciar...

HIPOTERMIA SELETIVA DA CABEÇA HIPOTERMIA DE CORPO INTEIRO -34,5º (mantendo a Tº da cabeça entre 33 e 34º - 33,5º ALVO DA TEMPERATURA

A comparação entre estudos que usaram hipotermia leve (T>34 Cº) e moderada (32- 34ºC) mostra que os pacientes submetidos à hipotermia moderada têm menor risco de morte, sequelas neurológicas, atraso cognitivo ou psicomotor e paralisia cerebral, comparados aos que receberam resfriamento leve.

HIPOTERMIA SELETIVA Como fazer: Capacete provido de uma unidade de esfriamento controlada por termostato, acoplado a uma bomba que faz circular a água, cuja Tº inicial é de 8 a 12ºC. A temperatura do capacete é ajustada para manter a Tº retal entre 34 e 35º. Inicialmente o berço é desligado por cerca de 25 minutos para acelerar o resfriamento e depois é religado quando a Tº retal estiver em torno de 35,5º. Deve-se controlar de forma contínua as Tº da pele abdominal, nasofaríngea e fontanelar. HIPOTERMIA SELETIVA

A forma mais eficiente de se alcançar um ajuste adequado e evitar grandes variações se dá por meio de colchões térmicos. Os RN são colocados sobre colchões com um sistema de água ciculante , cuja Tº é ajustada, por servocontrole , pela temperatura retal ou esofágica do paciente (em berços aquecidos desligados que serão religados para ajuste fino da temperatura). RESFRIAMENTO ARTESANAL: Usa-se berço de calor radiante desligado, os gelpacks resfriados são posicionados no dorso ou na lateral do corpo do paciente até atingir o alvo de 33,5º. Monitoriza-se de forma contínua a Tº retal ou esofágica. HIPOTERMIA SISTÊMICA

TRABALHO CONTINUADO DAS EQUIPES MÉDICA E DE ENFERMAGEM Lembrando: os gelpacks devem ser cobertos com plástico poroso para facilitar a higienização, sendo necessária atenção especial à pele do paciente, de modo a evitar lesões e queimaduras pelo frio. Uma vez iniciada a hipotermia, ela deve ser mantida por 72 horas TRABALHO CONTINUADO DAS EQUIPES MÉDICA E DE ENFERMAGEM

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA A VENTILAÇÃO MECÂNICA não é mandatória. Em geral é necessária em virtude dos distúrbios respiratórios causados pelo quadro neurológico ou próprio do aparelho respiratório (hipertensão pulmonar, pneumonia aspirativa ou infecciosa). Caso seja necessária, a Tº dos gases umidificados no circuito deve ser habitual (próxima dos 37ºC) pois o resfriamento dos gases inalados pode promover o surgimento de secreções espessas em VA e obstrução da cânula traqueal. MANEJO RESPIRATÓRIO

A hipotermia influencia nos gases sanguíneos facilitando a diminuição da PaCO². Uma vez que a hipotermia pode levar à vasoconstrição cerebral é preciso avaliar a necessidade de corrigir os parâmetros da ventilação mecânica (VM). Se nas primeiras 6 horas de vida , o paciente evoluir com hipertensão pulmonar grave com necessidade de óxido nítrico inalatório (iNO) e/ou outros vasodilatadores pulmonares, com grande labilidade da PaO², a hipotermia está CONTRAINDICADA. ATENÇÃO

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA A diminuição da frequência cardíaca (FC) é comum ( 80-90 bpm) , observando-se um padrão de bradicardia sinusal (fazer monitorização cardíaca). Caso persista < 60bpm deve-se, primeiramente, aquecer levemente o paciente, até atingir T 34ºC. (manter neuroproteção). Se a bradicardia persistir deve-se iniciar Atropina(0,01 a 0,03 mg/kg/dose), a cada 15 minutos. O uso de inotrópicos não é raro (hipotensão e choque), mas não é mais frquente do que nos pacientes com EHI tratados de modo rotineiro, sem resfriamento. A hipotermia só é contra-indicada se houver choque refratário e/ou bradicardia persistente. MANEJO HEMODINÂMICO

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA Há uma supressão da medula óssea, a hipotermia pode levar também à anemia e leucopenia (baixa produção e aumento da marginalização e do extravasamento tecidual). A hipotermia pode levar à plaquetopenia e aumentar o risco de sangramento e CIVD, principalmente se os níveis oscilam próximos à T =32º ou menos. Assim a hipotermia é contra- indicada em caso de sangramento ativo nas primeiras 6 h de vida. MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA MANEJO HEMATOLÓGICO

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA As plaquetas devem ser mantidas acima de 50.000/mm³. A indicação de transfusão de hemácias deve ser a rotina do Centro. A recuperação da contagem de leucócitos ocorre em 72h após o reaquecimento. A persistência da baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com lesão do SNC mais grave. MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA MANEJO HEMATOLÓGICO

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA Jejum oral+ SOG aberta para descompressão. Lembrar que na EHI há aumento do risco de sangramento gástrico, úlcera de estresse, gastrite hemorrágica e enterocolite necrozante. Aporte hídrico deve levar em conta a possibilidade de edema cerebral e de secreção inapropriada de ADH, além da IRA iniciando-se com aporte de 60-80ml/kg (reavaliação contínua de acordo com diurese,eletrólitos e quadro clínico). Se hipotensão: Dobutamina (5- 15ug/kg/min) ou Adrenalina – 0,05ug/kg/min). MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA MANEJO METABÓLICO

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA A hipotermia pode levar à hipocalcemia e hipomagnesemia. Variações da glicemia , do potássio e do sódio (hiponatremia dilucional). Normoglicemia é fundamental para evitar mais agravos neurológicos. Manter balanço hídrico (BH) médio diário negativo (diminuiu o risco de morte em 90 dias). MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA MANEJO METABÓLICO

São obrigatórios durante a hipotermia Cáculo do BH a cada 6-8h. Monitorização diária de eletrólitos. Verificação da glicemia de 6/6h. Vigiar acidose metabólica e funções renal e hepática. Nutrição parenteral total deve ser iniciada assim que houver estabilidade hidroeletrolítica. Cuidados com a pele: mudança de decúbito, hidratação e exame cuidadoso para evitar necrose, inflamação e infecção cutânea. São obrigatórios durante a hipotermia

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA DEVE SER TRATADA TÃO LOGO HAJA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA. Fenobarbital—dose de ataque 10 a 20 mg/kg Atentar para insuficiência hepática ou renal—dosar nível sérico do Fenobarbital. Ultrassom transfontanelar para avaliar possivel complicação com hemorragia intraventricular. MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA MANEJO DAS CONVULSÕES

REAQUECIMENTO APÓS 72 HORAS . Deve ser feito de forma lenta , elevando-se a Tº retal em 0,5º C por horas, até atingir a Tº central de 36,5 a 37ºC--- o que levará cerca de 12 h. Depois disso a Tº deve ser monitorada de forma con´tinua para se evitar a hipertermia. Chance de deterioração clínica e convulsões caso seja feita de maneira rápida. REAQUECIMENTO

MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA USO DE OPIÓDES : Fentanil contínuo 1mcg/kg/h. O opióde tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica hormonal à hipotermia. O resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (Citocromo P450) SEDAÇÃO: CUIDADO- >Midazolam: não deve ser rotina(risco devido ao seu menor clearence com o resfriamento) MANEJO CLÍNICO DURANTE A HIPOTERMIA MANEJO DA DOR

Referências Guinsburg R,Figueiras SAN, Santos AMN. Asfixia perinatal grave no recém-nascido e o uso de hipotermia terapêutica: uma análise crítica. PRORN (PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA), Ciclo 9 módulo 2, páginas 75 a 89. Diretores acadêmicos: Renato S. Procianoy e Cléa R. Leone.Editora Artmed. Margotto PR. Hipotermia terapêutica na encefalopatia hipóxico-isquêmica (Protocolo). Zaconeta AM Zaconeta, Gonçalves FC, Margotto PR. Asfixia Perinatal. In Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg 393-398

Hipotermia terapêutica na Encefalopatia hipóxico-isquêmica (Protocolo) Autor(es): Paulo R. Margotto BALANÇO HÍDRICO -Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia) com consequente hiponatremia dilucional. DROGAS -analgesia: fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura). -sedação -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor clearance com o resfriamento ( (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C) -antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36 horas

USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURTANTE A HIPOTERMIA Hipotermia sistêmica após encefalopatia neonatal: resultados do neo.nEuro.network RCT (Uso de opióide no recém-nascido em hipotermia terapêutica) Autor(es): Georg Simbruner, Rashmi A. Mittal, Friederike Rohlmann. Apresentação: Fábio Coelho Neto; Márcio Ramos; Thiago Rocha Moura; Márcia Pimentel de Castro; Paulo R. Margotto USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURTANTE A HIPOTERMIA Thoresen et al mostraram falta de neuroproteção da hipotermia em leitões com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica não sedados. Os opióides tem propriedades neuroprotetoras, como demonstrado aumento dos seus níveis em mamíferos em hibernação e pode ter efeito mais pronunciado durante a hipotermia por abolir o estresse10 e as respostas metabólica e hormonal a hipotermia. Os níveis de morfina são aumentados durante a hipotermia devido as características farmacocinéticas e diminuição da eliminação. Os efeitos e o papel da morfina necessitam de ser validados em adicionais ensaios da morfina

O efeito da aplicação da hipotermia terapêutica no balanço de fluidos e na incidência de hiponatremia em recém-nascidos com moderada ou grave encefalopatia hipóxico-isquêmica Autor(es): Chatchay Prempunpong, Ionut Efanov, Guilherme Sant’Anna (guilherme.santanna@mcgill.ca). Apresentação: Leandro Pádua, Ricardo Freire, Paulo R. Margotto/Márcia Pimentel de Castro Durante hipotermia de corpo inteiro (whole body hypothermia), há estímulo (independente da integridade do sistema nervoso central) que leva a pele a produzir forte vasoconstrição (esta vasoconstricção depende da ativação local de nervos adrenérgicos), o que pode diminuir o fluxo sanguíneo cutâneo, levando a um decréscimo da perda hídrica transcutânea  retenção hídrica. Um balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias (OR 0,318, IC 95% 0,24-0,43, p <0,0001) e com aumento do tempo de sobrevivência (p <0,0001), bem como diminuição hospitalização em terapia intensiva após correção para múltiplas variáveis de confusão21. A maior retenção hídrica observada no presente estudo provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstricção da pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de creatinina foram menores no grupo pós- hipotermia

Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de hipotermia terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica neonatal Autor(es): Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al . realizado por Paulo R. Margotto Relativa leucopenia em 60-72 horas correlacionou como um resultado adverso no grupo da hipotermia. Os dados do presente estudo são consistentes com imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia. (possíveis mecanismos para estes efeitos da hipotermia incluem supressão da medula óssea e diminuição da produção de leucócitos) Em neonatos hipotérmicos, a persistência de menor número de leucócitos após o reaquecimento é observado em lactente com mais grave lesão no sistema nervoso central

Asfixia perinatal Autor(es): Carlos A. M Asfixia perinatal Autor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto Á luz das evidências mais atuais, o uso da hipotermia terapêutica para estes recém-nascidos, iniciando dentro das primeiras 6 horas de vida, melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor. a Academia Americana de Pediatria recomenda que RN > 36 semanas de gestação com encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a moderada receba hipotermia terapêutica. A hipotermia terapêutica deve ser administrada por profissionais capacitados, mediante protocolos claramente definidos similares aos utilizados nos ensaios clínicos publicados (iniciar nas primeiras 6 horas de vida, por 72 horas com reaquecimento em 4 horas) e nas Instituições com recursos para tratamento multidisciplinar e acompanhamento longitudinal. A hipotermia apresenta complicações como hipotensão arterial, bradicardia severa, obstrução da cânula traqueal por secreções secas e trombocitopenia Vários ensaios multicêntricos controlados sobre hipotermia induzida (33,5°C a 34,5°C) em recém-nascidos, com idade gestacional ≥ 36 semanas, apresentando encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a moderada, demonstraram que os RN resfriados tiveram mortalidade significativamente mais baixa e menor deficiência no desenvolvimento neurológico no acompanhamento de 18 meses.