CETOACIDOSE DIABÉTICA I JORNADA EM URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS DO HMAF Lana Brasil

Introdução A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda do diabetes, decorrente da deficiência de insulina circulante associada ao aumento dos hormônios contrarreguladores.

DIABETES MELLITUS Doença crônica que cursa com hiperglicemia e associada a distúrbio do metabolismo dos lipidios, proteinas e carbohidratos. As causas são a produção deficiente de insulina pelo pâncreas (parcial ou total) a resistência à ação da insulina ou ambos.

CLASSIFICAÇÃO DO DM ADA 1997 GESTACIONAL Acontece na gravidez Podendo ou não haver remissão TIPO 2 Varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência insulínica Ou o inverso TIPO 1 Destruição das celulas beta do pâncreas Ocasiona deficiência total de INSULINA De natureza autoimune ou idiopática OUTROS TIPOS Endocrinopatias Sídromes Doenças do pâncreas Induzido por fármacos Defeitos genéticos MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 1 Causada pela ausência de produção de insulina pelo pâncreas As células beta do pâncreas são lentamente destruídas por meio de um processo auto-imune ou idiopático. O início do processo de destruição pode preceder em muitos anos o aparecimento da doença É o mais comum na faixa etária pediátrica e na adolescência com uma incidência de 7,4 casos para 100.000 habitantes/ano A DMID é mais prevalente em indivíduos com doença de Addison, tiroidite de Hashimoto e anemia perniciosa Diabetes Tipo 1 O diabetes tipo 1 acontece quando as células beta do pâncreas foram destruídas ou não funcionam mais. A produção de insulina fica comprometida ou completamente ausente e a glicose não entra mais nas células, que ficam privadas de sua principal fonte de energia. Como a capacidade total de produção de insulina das células beta é muito maior que a necessidade diária de insulina, o início do período sintomático de diabetes tipo 1 pode demorar muitos anos e durante este período as células beta estão sendo destruídas. As causas são: 1-     AUTOIMUNE: a função do sistema imunológico é defender o organismo. Quando surge uma doença autoimune, as defesas do organismo voltam-se contra ele mesmo. Este é o mecanismo mais comum do diabetes tipo 1, o sistema imunológico ataca as células beta do pâncreas e as destrói (diabetes imuno-mediada). São as células de defesa imunológica que atacam as células beta do pâncreas. 2-     IDIOPÁTICA: em alguns casos não existe evidência de doença autoimune e nem de qualquer outra causa. Estes casos são classificados como idiopáticos e a maioria dos indivíduos nesta categoria são de origem negra ou asiática. Na forma idiopática, os pacientes não têm deficiência total na produção de insulina e apresentam tendência a episódios de cetoacidose. Esta forma de diabetes tipo 1 é hereditária na maior parte dos casos.

Vírus Rubéola congênita, caxumba, sarampo “GATILHO” Vírus Rubéola congênita, caxumba, sarampo e/ou Lesão das células β STRESS AUTO IMUNIDADE GENÉTICA INSULINOPENIA 100% SINTOMAS 50% POLIFAGIA POLIDSIA POLIÚRIA PERDA DE PESO Massa de células  (% do max.) DM1 LUA DE MEL 20% TEMPO anos ETIOPATOGENIA DM TIPO 1 Einsenbarth GS. Type I diabetes mellitus: A cronnic autoimune disease. N Engl J Med 314;1360-68,1986

AUTO - IMUNIDADE MARCADORES Anticorpos Anti-ilhotas ( ICA ) < 5 anos de doença : positividade de 80% Anticorpos Anti-insulina (AAI) < 5 anos de doença : quase 100% de positividade 5 a 15 anos : 62% de positividade > 15 anos : 15% de positividade Anticorpo Anti-GAD Ácido glutâmico descarboxilase A

COMPLICAÇÕES DM1 CRÔNICAS AGUDAS HIPOGLICEMIA Macroangiopatias HIPERGLICEMIA CETOACIDOSE DIABÉTICA CRÔNICAS Macroangiopatias Microangiopatias Neuropatias

FISIOPATOLOGIA

Insulina Diminui a produção hepática de glicose Diminui a gliconeogênese Diminui a glicogenólise Síntese protéica Degradação protéica Insulina Captação periférica glicose (tec. Musc.e Adiposo) Estimula lipogênese Reduz lipólise

Diabetes Insulina Glucagon Cortisol Catecolaminas GRH CAD Evento inicial Insulina Glucagon Cortisol Catecolaminas GRH Hormônios contrarregulatórios

CAD Utilização G Catabolismo proteico Lipólise

CAD Utilização G Catabolismo protéico Lipólise Hiperglicemia

CAD Utilização G Catabolismo protéico Lipólise Hiperglicemia Gliconeogenese

CAD Utilização G Catabolismo proteico Lipólise Lipólise TGL Hiperglicemia Gliconeogenese Glicerol AGL Os corpos cetônicos, acetoacetato(AcAc) e 3-b-hidróxidobutirato( 3HB), são produzidos durante a cetogênese hepática e usados como fontes alternativas de energia. Estão presentes na corrente sanguínea, na proporção de 13HB:1AcAc, e seus níveis podem aumentar durante o jejum e o exercício físico. Na deficiência insulínica absoluta, seus níveis se elevam, podendo apresentar um aumento de até 10:1. Como o aumento do 3HB é mais significativo, torna-se importante ressaltar que os métodos que utilizam o nitroprussiato de sódio para a quantificação dos corpos cetônicos detectam somente o AcAc e que, durante o tratamento da CAD, os níveis de 3HB têm queda mais tardia em relação ao AcAc. Cetonemia acetoacetato(AcAc) 3-b-idróxidobutirato(3HB) acetona Acidose

CAD Utilização G Catabolismo proteico Lipólise Lipólise TGL Hiperglicemia Gliconeogenese Glicerol AGL Cetonuria O conjunto das alterações hidroeletrolíticas e metabólicas pode ter graus variados de repercussão sobre a função do sistema nervoso central, podendo determinar desde graus leves de sonolência, torpor e confusão mental até o estabelecimento de estado de coma profundo Diurese osmótica Cetonemia Vomitos depleção eletrólitos desidratação Acidose

Hiperglicemia Acidose CAD Utilização G Catabolismo proteico Lipólise TGL Hiperglicemia Gliconeogenese Glicerol AGL Cetonuria Diurese osmótica Cetonemia Vomitos depleção eletrólitos Hipotensão Vasodilatação Hipotermia desidratação Acidose

Tríade clássica: corpos cetônicos na urina

Classificação CAD Intensidade Parâmetro < 15 < 10 < 5 pH LEVE MODERADA GRAVE BICARBONATO < 15 < 10 < 5 pH < 7,3 < 7,2 < 7,1

EXEMPLO Eliminação de fezes aquosas há 7 dias associada a embaçamento visual, dor em mmii e sudorese fria; Há 1 dia apresenta vômitos e dor abdominal surgindo fraqueza e sonolência; Nega febre EF: desidratado, resp. toracoabdominal, ausência de tiragem e retrações Poliúria, polaciúria, polidpsia, nictúria polifagia e perda de peso Sonolência/fadiga há 2 semanas ;

História Clínica - Idade - Peso anterior, para avaliar o grau de desidratação - Detalhar o início duração e progressão dos sintomas(polis/perda de peso)

- Regime atual de insulinoterapia: - No paciente COM diagnóstico prévio de Diabetes - Tempo de doença: pacientes com diagnóstico recente ainda não tem um bom conhecimento sobre como lidar com a doença, enquanto aqueles com muitos anos de diabetes já podem ter outras complicações associadas; - Regime atual de insulinoterapia: -nome da insulina (NPH, Regular, Humalog[Lispro], Lantus [Glargina]), - doses de cada uma delas, locais de aplicação, conservação, - É fundamental perguntar sempre sobre o último horário e dose de insulina administrada antes de vir para a Unidade de Emergência; - Conduta tomada em casa ou em outro PS para tratar a CAD; - Método de monitoração domiciliar da glicose (glicemia) e seus resultados mais recentes; - Hospitalizações prévias devido ao diabetes: quantas vezes, por que razões, necessidade de UTI, data e motivo do último internamento; - Nome do endocrinologista que o acompanha e quando foi realizada a última consulta. - Motivo para a descompensação: transgressão alimentar, infecção, omissão da insulina, etc;

No paciente SEM diagnóstico prévio de Diabetes Diferenciar de algum diagnóstico diferencial - Infecção grave; - Abdome agudo. - Intoxicação por salicilatos; - Intoxicação por organofosforados; - Gastroenterite aguda; - Desidratação hipernatrêmica; - Tubulopatia renal; - Pneumonia; - Broncoespasmo; - Coma;

O exame físico deve enfatizar os seguintes aspectos: - Sinais vitais - Peso - Avaliar grau de desidratação, o que muitas vezes é difícil pelo fato da desidratação ser predominantemente intracelular. - Checar: umidade das mucosas, turgor, cor e temperatura da pele, freqüência e amplitude dos pulsos periféricos e centrais, enchimento capilar, nível de consciência e pressão arterial. - Investigar presença de respiração de Kussmaul. - Verificar a existência de hálito cetônico; - Checar nível de consciencia: habilidade de ingestão VO, necessidade de SNG, sonda vesical O2; - Pensar sempre em possíveis diagnósticos diferenciais.

Exames Glicemia capilar e plasmática Gasometria arterial ou venosa Hemograma presença de leucocitose sem desvio para a esquerda é freqüente na cetoacidose e não necessariamente indicativo de infecção; pode mostrar também hemoconcentração devido à desidratação Uréia e creatinina a presença de cetoácidos causa uma falsa elevação do nível sérico da creatinina, a qual isoladamente não tem valor diagnóstico. A uréia tende a ser elevada devido à desidratação; Eletrólitos (Na+, K+) Medida da glicosúria e cetonúria com fitas reagentes Sumário de urina Osmolaridade sérica medida ou calculada

Protocolos do serviço

HIDRATAÇÃO TRATAMENTO

Soro glicofisiológico ½ Fases Situação Clínica Solução 1a Fase ou Fase de Expansão Desidratação SEM choque Desidratação COM choque - SF 0,9% ou Ringer Lactato Administrar 10-20 ml/Kg/EV, em 1-2 horas, repetindo 1-2 vezes, se necessário. Se o paciente estiver bem, esta fase não necessita ser administrada. Administrar 20 ml/Kg/EV, em até 20 min., repetindo 1-5 vezes, SN Se não houver melhora após 100ml/kg de SG ou RL, procurar outras causas 2a Fase ou Fase de reposição/24hs ( NN + DEFICIT -- EXPANSÃO) Subtrair o volume infundido na 1a fase da hidratação Não passar de 4000ml/m2/dia NN (Holliday & Segar) DEFICIT (Défi ml= Grau de desidratação (%) x 10 x P (Kg)] EXPANSÃO - Fase rápida Glicemia capilar > 250 Glicemia capilar < 250 Soro Fisiológico Soro glicofisiológico ½ Se não houver resposta após 100 ml/Kg, EV,de SF 0,9% ou RL, provavelmente não se trata apenas de uma cetoacidose. Nestes casos,procurar outra patologia associada (ex: sepse). Drogas vasoativas são indicadas para os casos que não melhoram apesar da reposição de volume.

Reposição do Déficit Nos casos com osmolaridade > 320, a reposição do déficit deverá ser acima de 12 horas . Osmolalidade sérica = 2(Na sérico + K sérico) + glicemia/18 Valor normal: entre 275-295 mOsm/Kg água O volume total não deve ultrapassar 4l/m2/dia, Parâmetro Desidratação leve Desidratação moderada Desidratação grave Perda de peso Lactente (5%) Criança maior (3%) Lactente (10%) Criança maior (6%) Lactente (15%) Criança maior (9%)

EXEMPLO - Lactente de 10 Kg, com desidratação grave, em choque, que recebeu na 1a fase ou fase de expansão, um volume de 500 ml de SF 0,9%, EV. 10kgx 30ml + 10Kg x 20ml =500ml SF Houve melhora da perfusão e o paciente deverá prosseguir para a 2a fase da hidratação ou fase de reposição.

Volume da solução NN + (DEFICIT – EXPANSÃO) NN = 1.000 ml + Deficit (15% = desidratação grave em lactentes) [Grau de desidratação (%) x 10 x Peso (Kg)] 15% x 10 x 10 Kg Deficit = 1.500 ml EXPANSÃO = 500 ml de líquidos na 1a fase 1.500 – 500 = Déficit = 1000 ml NN = 1.000 ml + Déficit corrigido = 1000 ml TOTAL = 2.000 ml/ 24 horas, ou 83 ml/h EV. Não ultrapassar 4 litros/m2/dia de líquidos nas primeiras 24 horas

CORREÇÃO ACIDOSE TRATAMENTO

Correção da Acidose A acidose grave é corrigida pela reposição de fluídos e insulina, A insulina interrompe a produção de cetoácidos, além de permitir a metabolização destes em bicarbonato (Bic). Estudos clínicos não evidenciaram benefícios na administração de bicarbonato e consideram até desvantajoso o seu uso Encefalopatia aguda associada a degeneração gordurosa do fígado. Uso de salicilatos. 30% de mortalidade

Uso de Bicarbonato American Diabetes Association Somente deve ser reposto se pH < 6.9 ou se houver hipotensão arterial, arritmia ou coma com pH < 7,1. Reposição deve ser feita lentamente, para evitar arritmia. Deste total infundir 1/3 de forma lenta e reavaliar a necessidade dos outros 2/3 pela repetição da gasometria NaHCO3 a ser administrado = peso x Base Excess x 0,3 NÃO ADMINISTRAR NaHCO3 SE pH > 7,1.

Correção da Acidose com Bic Efeitos colaterais: Hipocalemia pela rápida correção da acidose, Diminuição da recuperação do metabolismo dos corpos cetônicos, Acidose do fluido cérebro-espinhal paradoxal,

Correção da Acidose com Bic Efeitos colaterais: Aumento do risco de edema cerebral crianças, Além de desviar a curva de dissociação de oxihemoglobina para a esquerda, reduzindo a oferta de oxigênio tecidual.

REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS TRATAMENTO

Reposição de Potássio Ocorre uma pseudohiperpotassemia Para cada redução de 0,1 no pH ocorre um aumento de 0,6 mEq/l no potássio sérico. potássio sérico em níveis normais ou baixos na presença de acidose metabólica é indicativo de acentuado déficit do potássio corporal. A queda do potássio plasmático se deve à diurese osmótica, acidose e perdas gastrointestinais.

Reposição de Potássio > 6 * 4 a 6 < 4 K inicial (mEq/L) De acordo com calemia inicial A administração de K não deve ultrapassar 0,5mEq/Kg/hora KCl 19,1% (1 ml = 2,5 mEq de K) O K deverá ser monitorizado periodicamente ( 0,2, 4, 8,12h) durante a correção da CAD K inicial (mEq/L) Antes da 1ªdiurese K Após 1ªdiurese > 6 * -------- ---------- 4 a 6 ------------- 20-30 mEq /L ou 0,2-0,3 mEq/Kg/hora < 4 -------------- 40 mEq/L ou 0,3-0,5 mEq/Kg/hora A administração de K deve ser iniciada precocemente, logo após a fase de expansão rápida, tão breve haja diurese. O K corporal total está exaurido na CAD, mesmo quando a concentração sérica de K está normal ou alta. O K sai do intracelular para o extracelular na acidose, ocorrendo o inverso durante a sua correção, particularmente quando a insulina exógena e a glicose estão disponíveis na circulação. Inicialmente deverão ser fornecidos 4 a 5 mEq/kg/dia, não devendo ultrapassar velocidade de infusão de 0,5 mEq/kg/hora.

Reposição de Na A “pseudohiponatremia” é frequente hiponatremia dilucional (transporte osmótico de água), Natremia não reflete o grau de concentração do EEC: É de prever que o nível de Na+ aumente durante a terapêutica Se o Na+ não aumentar, pode existir uma verdadeira hiponatrémia (possivelmente aumentando o risco de edema cerebral) que deve ser tratada Na vigência de hiperglicemia, quanto mais elevado for o sódio sérico maior será o grau de desidratação e maior o risco de desenvolvimento de edema cerebral ao se iniciar a terapia.

INSULINA TRATAMENTO

Diabetes Mellitus tipo 1 Terapêutica A insulina utiliza-se para tratar a acidose, não a hiperglicemia Protocolos de insulina não deve nunca ser suspenso enquanto persistir acidose Quando a acidose estiver corrigida, o protocolo pode ser suspenso e iniciada insulina basal Com este esquema, a CAD é em geral corrigida em 24 a 48 horas O objectivo é diminuir lentamente a glicemia (70- 100 mg/dL/h) It is important to emphasize that the acidosis, NOT hyperglycemia is the metabolic derangement in DKA. Therefore, the provision of adequate insulin is key. It is only when the acidosis begins resolving that we are sure that the amount of insulin provided is adequate. Once we know we are providing adequate insulin, we use added glucose to the IVF to adjust the blood sugar between 100 and 200 mg/dL. We don’t alter the rate of the insulin infusion to maintain desired blood glucose levels.

Insulinização Infusão cotínua endovenosa Administração por via IM SC Bomba – UTI Administração por via IM SC 1a. dose: 0,25 U/Kg IM

INSULINA INSULINA R EV - BOMBA MONITORIZAÇAO 1/1H HGT E CETONÚRIA Soluçaõ : 50U IR + 50ml SF = 1ml=1U 50U IR + 250ml SF = 5ml=1U GC > 250 0,1-0,2 U/kg/h GC < 250 0,05 U/Kg/h cetonúria > 2 Suspender : GC < 180 e cetonúria < 2+ Fazer IR 0,2U/Kg 30’ antes de suspender bomba INSULINA R IM SC GC > 250 e cetonúria >2+ 0,1U/Kg 1/1h GC > 250 e cetonúria < 2+ 0,2U/Kg 2/2h GC < 250 e cetonúria > 2+ 0,1U/Kg 2/2h GC < 250 e cetonúria < 2+ monitorar HGT 4/4hs GC > 250 0,2U/KG

Insulinização Glicemia / Cetonúria de hora em hora nas primeiras seis horas (fase de insulinização), Coleta de gasometria e eletrólitos com 6h de tratamento, Resposta imune imatura levando a menor período de latência.

Insulinoterapia pós- CAD: Insulina NPH SC 0,3-0,5 U/kg divididas em 2 tomadas controle com HGT pré refeições Insulina Regular SC se necessário (4/4hs) HGT >300 mg/dl – 0,2 U/kg HGT 200-300 mg/dl – 0,15 U/kg HGT 160-200 mg/dl – 0,1 U/kg.

INSULINOTERAPIA INTENSIVA Regular Regular Regular Efeito insulínico NPH/Lenta/Basal NPH/Lenta/Basal D J C D A Refeições

PERFIL MÉDIO DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS PERFIL DE AÇÃO (horas) Início Pico Duração Efetiva Duração Máxima Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6 Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8 NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14 Lenta (L) 6-12 12-18 16-20 Ultralenta (U) 18-20 20-24 Glargina 4 Não tem 24 INSULINAS ANIMAIS 0,5-2,0 8-14 Mínimo 24-36 O perfil médio de ação das diversas insulinas é apresentado nesta tabela. Análogos de insulina * Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association

DIETA TRATAMENTO

Dieta 1ºdia - manter dieta zero até 6 horas após a compensação glicêmica ou após boa consciência e sem vômitos. Iniciar com líquidos principalmente suco de laranja, para ajudar na reposição de K. 2ºdia – branda. 3ºdia - dieta normal para diabético; a própria criança, segundo sua vontade é o fator limitante da quantidade a ser ingerida, dentro de uma quantidade considerada adequada. Evoluir para seis refeições ao dia.

COMPLICAÇÕES TRATAMENTO

Hipoglicemia É definida como glicemia de 50 mg/dl ou menor, associada às manifestações clínicas de neuroglicopenia (confusão mental, torpor, coma e até morte) ou de hiperatividade autonômica (taquicardia, palpitações, sudorese, tremor e náuseas). Conduta: - Glucagon: 0,1-0,3mg/kg peso (máximo de 1mg), via IM ou IV. - Reposição de glicose : Criança: solução de glicose a 25% 0,5 g/Kg peso, IV em bolo. Após, manter infusão de SG 10% de modo a manter os níveis glicêmicas dentro dos limites normais.

EDEMA CEREBRAL Raro, mas geralmente é fatal ou associado com sequelas neurológicas graves. Encontrado mais em crianças e adolescentes. Causas prováveis: - rápida administração de fluidos e correção da diferença osmótica entre o sistema nervoso central e o líquido extracelular; - uso excessivo de bicarbonato; - hiponatremia ; - queda rápida da glicemia abaixo de 200 mg/dl .

Hiperosmolaridade

EDEMA CEREBRAL Quadro clínico: cefaléia severa, alterações do comportamento, alterações pupilares e da pressão arterial, bradicardia e distúrbios da regulação térmica. Conduta: - Manitol 1-2 g/kg de peso; - entubação com hiperventilação, se o paciente estiver comatoso.

É importante destacar que a agilidade no atendimento e a supervisão constante do médico são fundamentais para a boa evolução e garantia de melhor prognóstico, nos casos de CAD.

OBRIGADA Lana Brasil