Relato de Experiência do INTO na aplicação do FMEA II Seminário da Qualidade e Segurança dos Hospitais Federais no Rio de Janeiro Relato de Experiência do INTO na aplicação do FMEA Gentilmente cedida ao curso pela autora Isabela Simões Assessora da Qualidade Nov / 2013

Conceito É um método estruturado e formalmente documentado, que permite prevenir falhas e analisar os riscos e a criticidade de um processo, ou de seus eventos, através da identificação de causas e efeitos e da consequente utilização de mecanismos ou ações para inibir as falhas potenciais.

Funções Ferramenta para prognóstico de problemas É uma técnica de baixo risco; Eficiente para a prevenção de problemas; e Identificação das soluções. Auxilia no desenvolvimento e execução de projetos Oferece uma abordagem estruturada para avaliação, condução e atualização dos projetos e processos. Auxilia no registro de ocorrências dos processos Avalia e documenta as alterações ocorridas nos processos – quando aplicado o FMEA.

Modo de Falha, Efeito, Causa e Detecção Modo de Falha é a forma como um processo, ou seus eventos, pode ser levado a operar de forma deficiente, e é constituído por efeito, causa e detecção. Efeito é a consequência para o cliente, Causa é o que indica a razão da falha, e Detecção é a forma de controle utilizada no projeto ou na operação do processo para evitar as potenciais falhas.

Etapas do FMEA Definir o processo a ser analisado; Definir a equipe, de preferência com visão multidisciplinar; Definir o modo de falha (a não-conformidade); Identificar os efeitos; Identificar a causa básica e outras causas; Hierarquizar as falhas através do índice de criticidade (nível de risco); Agir preventivamente, através de ações de prevenção (detecção); Definir prazo e responsabilidade pela ação preventiva.

Riscos Após a identificação das causas, dos efeitos e dos possíveis meios de detecção, busca-se verificar os índices de risco, hierarquizando, através da Gravidade do Efeito (G), Ocorrência da Causa (O) e Detecção da Falha (D). Gravidade do Efeito (G) – É a probabilidade da causa existir e de provocar uma falha. Ocorrência da Causa (O) – É a probabilidade em que o cliente identifica e é prejudicado pela falha. Detecção da Falha (D) – É a probabilidade da falha ser detectada antes do produto/serviço chegar ao cliente.

Pode ser adaptada para a realidade de cada empresa Riscos Geralmente utiliza-se uma escala de 1 a 10 para hierarquização dos itens analisados no FMEA, conforme as tabelas abaixo: Escala/Pesos para os itens: Ocorrência da Causa (O) e Gravidade do Efeito (G) Pode ser adaptada para a realidade de cada empresa nunca rara-mente muito baixa baixa moderada para baixa mode-rada moderada para alta alta muito alta sempre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala/Pesos para o item: Detecção de Falha (D) nunca rara-mente muito baixa baixa moderada para baixa mode-rada moderada para alta alta muito alta sempre 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

O risco de uma falha é determinado por 3 fatores: (valores de 1 – 10) Severidade – gravidade do efeito Catastrófico = morte Maior = injuria com perda permanente de função Moderado = injuria, sem perda de função Menor = sem injuria, mas com aumento de dias de internação 2. Ocorrência – probabilidade, frequência Frequente = várias vezes por ano Ocasional = cada 1-2 anos Incomum = cada 2-5 anos Remoto = entre 5-30 anos 3. Detecção – antes de ocorrer o efeito Muito grande = certamente será detectado Grande = grande probabilidade de ser detectado Moderada = provavelmente será detectado Pequena = provavelmente não será detectado Muito pequena = certamente não será detectado O risco de uma falha é determinado por 3 fatores: (valores de 1 – 10)

Cálculo de Risco GPR = G x O x D Grau de Prioridade de Risco = Gravidade x Ocorrência x Detecção GPR = RPN = Risk Priority Number

Por que usar análise prospectiva Dirigidas para a prevenção de eventos adversos Não requer experiência anterior ruim (dano ao paciente) Torna o sistema mais robusto

A falha no processo de análise do efeito do modo de saúde Passo 1 - definir o tema Passo 2 - montar a equipe Passo 3 - descrevem graficamente o processo Passo 4 - realizar a análise Passo 5 - identificar as ações e medidas de resultados

RCA ou ACR (Análise de Causa Raiz) x FMEA Retrospectivo   Reativa. RCA é utilizado após uma quase-falha ou evento adverso e é afetado pelo viés de ser retrospectivo. RCA – conduzido por pessoas que não estavam envolvidas diretamente, pode parecer punitivo e pode gerar viés emocional, pela situação ocorrida. Objetivo final é criar um sistema mais seguro focado no evento. Prospectivo   Proativo. FMEA é utilizado para evitar uma quase-falha ou evento, identificando problemas potenciais que existem e corrigir o processo. FMEA equipe é multidisciplinar e inclui o pessoal da linha de frente. não punitivo, objetivo final criar um sistema mais seguro ou processo.

Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Processo: Anestesia geral com intubação orotraqueal Objetivo: Reduzir a incidência de extubação acidental no período per-operatório Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais Anestesia geral com intubação orotraqueal Anestesiologista prepara o procedimento anestésico Extubação acidental do paciente durante o período per - operatório Hipoxemia, hipercapnia,arrtmias, parada cardíaca, dificuldade de reintubação e morte do paciente Treinamento insufiente Vigilância permanente do anestesiologista durante todo procedimento   Verifica o aparelho de anestesia e demais materias que possam ser utilizados no procedimento Pouca familiarização com procediemntos cirúrgicos realizados no INTO Acompanhamento e valorização dos dados fornecidos pela monitorização do paciente ao longo do procedimento Recebe o paciente ao chegar no centro cirúrgico;realiza entrevista com o paciente, quando então obtém-se as informações importantes para o sucesso do procedimento Ambiente inadequado, e sobrecarga de trabalho, favorecendo a ocorrências de falhas ao longo do procedimento Checa toda a documentação, assim como a lateralidade quando for aplicada Falta de entrosamento e sintonia de toda a equipe envolvida no ato anestésico - cirúrgico Solicita em formulário próprio, todo material necessário para o procedimento Fixação inadequada do tubo orotraqueal

Processo: Anestesia geral com intubação orotraqueal (continuação) Objetivo: Reduzir a incidência de extubação acidental no período per-operatório Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais   Quando necessário confirma a disponibilidade de hemocomponente, CTI para realização do pós-operatório e ou qualquer outra necessidade especial Recebe e checa todo material previamente solicitado Prepara toda medicação e material a ser utilizado na realização da anestesia Recebe o paciente na sala cirúrgica, Realiza o registro no prontuário do paciente , informando as condições clínicas do paciente e qualquer outra informação relevante do caso Monitoriza, realiza a venóclise,inicia a indução anestésica Intubação orotraqueal com a fixação adequada Liberação do paciente para o procedimento cirúrgico

Processo: bloqueio de nervo periférico Objetivo: evitar acidentes que deixam sequelas irreversíveis durante a realização do bloqueio periférico Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais Bloqueio do nervo periférico Solicitação do material a ser utilizado para a realização do bloqueio, em formulário próprio Injeção inadequada de solução alcoolica durante a realização do bloqueio periférico Sequelas irreversíveis do membro bloqueado Ambiente de tarbalho desfavorável Fiscalização e sensibilização dos profissionais envolvidos no processo de trabalho   Recebimento do material pelo profissional responsável, que é devidamente conferido pelo anestesiologista responsável pelo procedimento Sobrecarga de trabalho Preparação para realização do procedimento, abertura da bandeja , descartáveis ( agulhas, seringas, gases,compressas e campos estéreis) Falta de treinamento da equipe muitidisciplinar envolvidos no processo Colocação da solução antisséptica na bandeja para realização da assepsia prévia a realização do bloqueio Alta rotatividade de profissionais Diluição do anestésico para realização do bloqueio Pouco amadurecimento dos profissionais, frente ao uso das ferramentas disponíveis para melhorar a segurança durante a realização dos procedimentos. Realização do bloqueio

Processo: Processamento e distribuição de caixas cirúrgicas Objetivo: Reduzir as falhas e seus efeitos Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da falha Potencial Controles Atuais Caixa esterilizada incompleta Atraso na cirurgia Abertura excessiva de caixas Aumento do re-trabalho e gastos Erro do funcionário na conferência Instrumento de conferência (rótulo) incompleto ou de difícil utilização Ausência de reposição da peça/instrumental perdido ou danificado Identificar caixa incompleta determinando a peça ausente no rótulo da caixa Caixa apresentando rasgadura na manta de papel crepado Atraso na cirurgia Abertura excessiva de caixas Aumento do re-trabalho e gastos Comprometimento da esterilidade da caixa Manipulação inadequada e/ou excessiva da caixa embalada com papel crepado Peso e formato das caixas embaladas em manta Excesso de sobreposição das caixas no armazenamento Estantes inadequadas para armazenamento Carros de transporte de caixas inadequados (CMATE e CCIRU) Revisão de todo arsenal estéril semanalmente Observação das caixas antes da distribuição para CCIRU Orientação a equipe cirúrgica para observação do comprometimento da embalagem antes da utilização Caixa ou artigo distribuído/ utilizado não esterilizado Infecção relacionada ao cuidado para sáude Quebra do fluxo unidirecional na CMATE Equipamentos sem sistema de dupla barreira Incapacidade técnica do funcionário do CMATE e/ou CCIRU Não observação do funcionário do CMATE e/ou CCIRU dos indicadores químicos de processo externos e/ou internos Revisão de todo arsenal estéril semanalmente Observação dos indicadores químicos de processo externos após a retirada do esterilizador e antes da distribuição das caixas e artigos para CCIRU Não reintegrar ao arsenal estéril caixas devolvidas do CCIRU com violação de lacre ou comprometimento da embalagem

Processo: Cirurgia Segura Objetivo: evitar acidentes antes, durante e após o procedimento cirúrgico Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais Cirurgia Cirurgia Segura Lateralidade, paciente, local, cirurgia errada Evento adverso / morte Descumprimento dos protocolos Sim Planejamento da equipe cirúrgica Provisão e remanejamento de pessoal   Preparo de pré peratório do paciente na enfermaria 1 - Marcação de sítio cirurgico; 2 - Check list de documentação (avaliações clínica e anestesica e termos assinados) 3 - Preparo do paciente (banho, retirada de próteses, órteses, adornos e roupas íntimas) Transporte do paciente pelo maqueiro (enfermaria - CCIRUR) A enfermeira do CCIRUR solicita os pacientes ao maqueiro do CCIRUR "DEMORA", "FALTA DE COMUNICAÇÃO C/ ANDAR" Preparação das equipes no CCIRUR 1- Preparação da equipe auxiliar 2- Preparação da equipe cirurgica Preparo da sala 1 - Limpeza da sala. 2 - Solicitação de material de implante pelo cirurgião 3- Solicitação do material ao CMATE. 4- Solicitação de medicações e material de consumo pelo anestesista. 5- Checagem da sala e material de consumo pela equipe de enfermagem. Continua ...

Processo: Cirurgia Segura Objetivo: evitar acidentes antes, durante e após o procedimento cirúrgico Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais Realização do sign in pelo enfermeiro 1- Verifica termos assinados e avalições clínica e anestesica.   2 - Identifica o paciente e a classificação das pulseiras. 3 - Checagem - Jejum, uso de medicações, pele íntegra, adornos, próteses e roupas. Realização do sign in pelo anestesista Checagem de exames, termos, avaliações e identificações: do paciente, procedimento e lateralidade. Realização do time out pelo cirurgião e a enferneira 1- Identificações: do paciente, procedimento e lateralidade. 2 - Checagem: antibiótico profilatico, CTI e reserva de sangue, caso necessário. 3 - Checagem de material cirúrgico. Realização do sign out pela equipe 1 - Checagem e identificação de peças anatômicas e solicitação de culturas. 2- Conferência da documentação do paciente - relatos cirúrgicos ficha de anestesia, consumo de material e exames realizados em sala. 3- Realização do raio x de controle, quando necessário. 4 - Avaliação anestésica do paciente. 5 - Recolhimento de todo o material contaminado, perfuro cortante e resíduos químicos. Procedimentos na RPA 1- Verificação das pulseiras de identificação "Enfermaria" 2 - Verificação de cateteres, drenos, curativos e órteses. Saída do paciente da sala cirúrgica para o CTI 1- Verificação das pulseiras de identificação, verificação: cateteres, drenos, curativos e órteses e suporte ventilatório. 2- Transporte do paciente pelo maqueiro, acompanhado pelo anestesista e enfermeiro. Limpeza da sala cirúrgica Seguir protocolo de limpeza.

Exemplo: Tipo de falha - Acondicionamento inadequado do material na Hemoterapia anterior Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais Índices Ações de Melhoria G O D R Ações Recomendadas Responsável Prazo Medidas Implantadas ERRO NA LEITURA DAS PROVAS/ REPETIÇÃO DE EXAME DESNECESSÁRIO/ GASTO DE MATERIAL/ RETRABALHO ERRO HUMANO SIM 7 5 175 TREINAMENTO UTRAN PERIÓDICO   atual Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial Controles Atuais Índices Ações de Melhoria G O D R Ações Recomendadas Responsável Prazo Medidas Implantadas REPETIÇÃO DE EXAME DESNECESSÁRIO/ GASTO DE MATERIAL/ RETRABALHO ERRO HUMANO SIM 6 3 2 36 TREINAMENTO HEMOINTO PERIÓDICO MAIOR ORGANIZAÇÃO DO ESTOQUE ERRO NA LEITURA DAS PROVAS 9 Utran

Obrigada icastro@into.saude.gov.br 2134-5186 www.into.saude.gov.br