Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída Presentation 1: Selling Smoke-Free X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída Prof. Dr José Miguel Chatkin Faculdade de Medicina PUCRS Programa de Tabagismo PUCRS 1

Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída Presentation 1: Selling Smoke-Free Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída INTERATIVA 2

References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Tratamento para tabagismo: Odds Ratio e taxas de abstinência em 6 meses pós- cessação: meta-análise 83 estudos Treating tobacco use and dependence USPHS 2008 update TIPO OR(IC95%) Tx Abstinência(%) Placebo 1.0 13.8 Vareniclina 3.1(2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8) TRN spray nasal 2.3 (1.7-3.8) 26.7 (21.5-32.7) TRN adesivo 2.3 (1.6-3.0) 26.5 (21.3-32.5) TRN goma 2.2 (1.5-3.2) 26.1 (19.7-33.6) Bupropiona SR 2.0 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-29.4) Adesivo + goma 3.6 (2.5-5.2) 36.5 (28.6-45.3) Adesivo + BUP 2.5 (1.9-3.4) 28.9 (23.5-35.1) References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Papel do pneumologista 587 respondedores - 21% do total pneumologistas tabagismo não como não Região %resp condição médica aborda trata encaminha Norte: 04,8% 3,6% 68% 29% 46% Nordeste: 11,1% 0,0% 77% 09% 27% Centro-oeste: 07,9% 4,3% 91% 13% 35% Sudeste: 53,2% 2,9% 83% 14% 30% Sul: 23% 5,2% 97% 09% 24% Porque não trata? Desinteresse: 9% Desconhece: 11% sem tempo: 17%, Aguarda treinamento: 48% Viegas, CA. Inquérito SBPT 2008 References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Pharmacotherapy for treating tobacco dependence Presentation 1: Selling Smoke-Free What is the ideal duration of therapy? In what populations of smokers is long-term therapy an effective strategy? CNS Drugs 2002 Sims TH, Fiore MC, 2002 Pharmacotherapy for treating tobacco dependence If a smoker is doing very well on nicotine replacement, with no adverse effects and full relief of withdrawal symptoms, yet has reached week 12, but states clearly that if we stop his/her NRT, they will most likely return to smoking, do we stop the treatment because the clock has struck 12 weeks? Individualized duration of treatment for this and other medical conditions is the best practice and the ethical thing to do for these few smokers. As far as I know, there are no clinical trial data supporting the use of statins for 40 or more years. However, right now, my patients can have their cholesterol lowering medications continued indefinitely. Are smokers less worthy of treatment than non-smokers? \ 7

INTERATIVA Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Tratamento estendido References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Terapia cognitivo-comportamental No long-term effect in 5 studies N=1121 – OR 1.0 (IC95%0,8 – 1,25) Lancaster et al, 2006 References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Goma Adesivos Very small long-term effect in 5 studies Collaborative European Anti-Smoking Evaluation ERS 1999 Cease Trial Very small long-term effect in 5 studies N=2261 – OR 1.30 (IC95%1,06 – 1,61) Lancaster et al, 2006 References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Extended Use: USPHS 2008 Update For some patients, it may be appropriate to continue medication treatment for periods longer than is usually recommended. Evidence indicates that the long-term use of gum may be more effective than a shorter course of gum therapy. Among patients given free access to nicotine gum, 15-20% of successful abstainers continue to use the gum for a year or longer. Although weaning should be encouraged for all patients using medications, continued use of such medication clearly is preferable to a return to smoking with respect to health consequences. As taxas de abstinência independem da duração do tratamento e do suporte adicional Cochrane 2008-09 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Bupropiona Bupropiona 7 semanas – fase aberta Resultados: 59% abstinentes: dp randomizados para BUP ou PLAC trat 45 sem; follow up 52, 78, 104 sem Resultados: BUP52: 55,1% Plac52: 42,3% P=0,008 BUP78: 47,7% Plac78: 37,7% P= 0,034 BUP104: 41,6% Plac104: 40,0% P>0,05 não controlado para TCC Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Bupropiona 578 fumantes: TRN 8 semanas 31% abstinentes 69% fumantes J Clin Oncol, 2003 578 fumantes: TRN 8 semanas 31% abstinentes 69% fumantes 28% Bup 25% Plac P=0.73 BUP/PLA 26 sem 0% Plac 3% Bup P=0.12 BUP/PLA 26 sem Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Bupropiona J Consult Clin Psychol, 2006 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

No long-term effect in 2 studies Conclusões principais Extensão tratamento com BUP exerceu benefício moderado em reduzir recaída: 6mo OR 1.5; 12mo: OR 1.3 O efeito ocorreu principalmente durante o uso de BUP Goma de nicotina adicional teve efeito limitado Lancaster et al, 2006 No long-term effect in 2 studies N=605 – OR 1.25 (IC95%0,86 – 1,81) Preditores de relapso mais tardio Mais idade Baixa dependência nicotínica (FTND) Uso menor nº cigarros/dia Menor cotinina basal Maior IMC Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Nortriptilina Hall, Am J Psychiatry, 2004 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

12 additional weeks - VAR 1 mg bid vs placebo Presentation 1: Selling Smoke-Free Vareniclina Tonstadt, JAMA 2006 Stage 1: Open Label 12 weeks - VAR 1 mg bid 35.9% did not quit (n= 692) 61.1% quit (n=1236) Week 12 Stage 2: Double Blind 12 additional weeks - VAR 1 mg bid vs placebo P<0.001 vs placebo Weeks 13-24 49.6% stayed quit varenicline  varenicline varenicline  placebo 603 subjects who quit randomized to varenicline 607 subjects to placebo 70.5% Reference Madden PAF, Bucholz KK, Dinwiddie SH, et al. Nicotine withdrawal in women. Addiction. 1997;92(7):889-902. 18

Tratamento estendido Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Momento da re-intervenção? MANEJO DA RECAÍDA Presentation 1: Selling Smoke-Free Momento da re-intervenção? MANEJO DA RECAÍDA Re-tratamento imediato: ineficaz!!! Tonnesen P, 1993 (mesmo tratamento com TRN adesivo) Hughes JR, 2000 (mesmo tratamento com TRN nasal/inalador) Hurt RD, 2003 (mesmo tratamento com BUP+TRN adesivo) Croghan IT, 2007 (medicação alternativa) Re-tratamento tardio: ??? \ 20

Momento da re-intervenção? Presentation 1: Selling Smoke-Free Momento da re-intervenção? \ 21

(relapse prevention +recycling scheme) Bupropiona / TRN (relapse prevention +recycling scheme) 1700 smokers: 566 TRN; 567 BUP; 567 BUP+TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Outras medidas / estratégias Presentation 1: Selling Smoke-Free Outras medidas / estratégias \ 26

“Recycling drugs”????? Retratamento com Presentation 1: Selling Smoke-Free “Recycling drugs”????? Retratamento com - mesma medicação não produz efeito: estudos com TRN (Gourlay,1995; Tonnensen, 1993) - mesma medicação pode ser benéfica: Bupropiona (Gonzales, 2001) - medicação diferente pode ser + efetiva: TRN past. efetiva em fracasso prévio c/BUP (Shiffman,2004) - medicação diferente pode ter efetividade = Fracasso c/TRN: trocar por BUP ou BUP+TRN (Durcan,2002) - medicação diferente pode ser menos efetiva: Fracasso c/TRN: trocar p/ BUP foi = placebo (Hurt, 2003) Fracasso c/BUP: trocar p/ TRN foi = placebo (Croghan, 2007) \ Diferenças na seleção de pacientes / Amostra insuficiente Desenhos não comparáveis 27

Atividade física na prevenção da recaída 28 28

Atividade física na prevenção da recaída 29 29

Tratamento estendido: Conclusões Plausibilidade biológica, mas ainda sem evidências que permitam recomendar o uso estendido de farmacoterapia em tratamento para tabagismo 30

Presentation 1: Selling Smoke-Free \ 31

Presentation 1: Selling Smoke-Free POR QUE ? \ 32

Componentes não nicotínicos da adição tabágica Rose J, 2006 - Sensitivos: sabor, aroma, temperatura e outras sensações orotraqueais anestesia local diminui o reforço positivo com redução linear do craving - Motores manuseio, puffing, inalação só traz reforço positivo quando associado c/componente sensitivo

NECESSITAM COMPROVAÇÃO Componentes não nicotínicos da adição tabágica Implicações no tratamento Desvalorizar componentes sensitivo-motores fumar rapidamente para aumentar a saciedade suplementação de nicotina pré data de cessação para tornar gestos do fumar menos prazeroso ou importante administração de antagonistas da nicotina, como a mecamilamina, que atenua efeitos comportamentais e fisiológicos da nicotina após aumento inicial transitório uso de cigarros sem nicotina pré-cessação NECESSITAM COMPROVAÇÃO

NECESSITAM COMPROVAÇÃO Componentes não nicotínicos da adição tabágica Implicações no tratamento Substituição temporária componentes sensitivo-motores a) Inalação ac.cítrico b) Aerossol capsaína (pimenta) c) Cigarro com tabaco geneticamente modificado (bx.nicotina) NECESSITAM COMPROVAÇÃO

Componentes não nicotínicos da adição tabágica Técnicas de neuroimagem: após inalação fumaça de cigarro, ocorre diminuição marcada de MAOa e MAOb MAO: enzima que metaboliza noradrenalina (NA) Nicotina não provoca diminuição das MAOs Conclusão: ao fumar, ocorreria diminuição da MAO, levando a menor concentração NA. Esta seria outra explicação para novas buscas de prazer (fumar novamente) Fowler, Nature, 1996 NIDA, 2001 Reference Steinberg ML, Williams JM, Ziedonis DM. Financial implications of cigarette smoking among individuals with schizophrenia [letters]. Tob Control. 2004;13:206-208.

Componentes não nicotínicos da adição tabágica Rose J, 2006

Componentes genéticos da adição tabágica Iniciação: 47-75% Batra, 2003, Khurana,2003 Manutenção dependência: 70-80% Sullivan,1999 Khurana,2003 Resposta ao tratamento: 40-60% Uhl, 2007 Sindrome abstinência: 30-50% Xian, 2003 Adição à heroína: 50% Adição ao álcool: 10% True, 1997

Componentes genéticos da adição tabágica Goldman, D. (2005). The genetics of addiction: uncovering the genes. Nat. Rev. Genet. 6, 521–532  

Tratamento do tabagismo: algoritmo baseado em achados genéticos Quaak M; ERJ, 2009

Map of North America-1650

Atitudes frente à recaída Não considerar como fracasso; apenas um lapso? Poucos fumantes têm êxito na 1ª tentativa: é um processo Transformar em atitude positiva: felicitar o sucesso parcial alcançado, o esforço, a coragem de admitir o lapso, etc Analisar as causas da recaída: Síndrome de abstinência Estresse e cobrança Comparecimento a festas e celebrações / pressão social ao consumo Álcool Baixa motivação / excesso de confiança Aumento de peso Supervalorizar o desconforto e subvalorizar os benefícios Má adesão ao tratamento / uso inadequado dos medicamentos

NÃO VOU FUMAR HOJE Atitudes para ajudar a manter a abstinência Orientar s/situações gatilhos e planejar estratégias específicas Fissura tem duração progressivamente mais curta Quando surgir fissura Ingestão de líquidos ou frutas gelados Mudar o foco de atenção Insistir com a meta: Não vou fumar hoje Lembrar que um cigarro não resolverá nenhum problema Lembrar a progressiva melhoria de qualidade de vida e saúde Não se preocupe em como viver sem tabaco: Não vou fumar hoje Contornar pressões para fumar de amigos ou familiares UM LAPSO NÃO É UMA RECAÍDA NÃO VOU FUMAR HOJE

“Todo Poderoso, não poderíamos acrescentar algo sobre tabagismo?” Mas, parar de fumar não é fácil !! “Todo Poderoso, não poderíamos acrescentar algo sobre tabagismo?” Intervenção divina? 2. XI mandamento? 3. Versão preliminar da Convenção Quadro?

PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS Presentation 1: Selling Smoke-Free PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS Dr. José Miguel Chatkin Dr. Gustavo Chatkin Dra. Lívia Brandalise Dra. Denise P. Kroth Enfa. Edna Jeremias Enfa. Nóris Scaglia \ jmchatkin@pucrs.br 45

PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS Presentation 1: Selling Smoke-Free PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS 2009 Mestrado/Doutorado Dr. Júlio Stobbe Dra. Júlia Machado Biol. Vanessa Santos Acadêmicos Medicina: Gabriel Aued Manoela Martins Juliana Seibert Marcelo Guimarães Bioquímica: Guilherme Peterson Enfermagem: Rafael Rebello \ 46

Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Abstinence rate at Week 24/26 Bupropiona+ TRN Authors Bup N= Pbo N= Bupropion Abstinent N (%) Placebo Abstinent N (%) O.R. 95% C.I. p-value   Hays, 2001 215 214 112 (52.3) 90 (42.3)* 1.50 1.02 - 2.19 0.04 Hurt, 2003 88 25 (28) 22 (25) 1.17 0.60 - 2.28 0.65 Covey, 2006 73 71 40 (54.8) 25 (35.2)* 2.23 1.14 - 4.36 0.02 Combined odds ratio 376 373 - 1.54 1.14 - 2.07 0.01   Abstinence rate at Week 24/26 Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

Abstinence rate at Week 26/52 Bupropiona+ TRN   Abstinence rate at Week 26/52 Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion Authors Bup N= Pbo N= Bupropion Abstinent N (%) Placebo Abstinent N (%) O.R. 95% Confidence Interval p-value   Hays, 2001 215 214 76 (35.5) 70 (32.1) 1.16 . 0.78-1.74 0.46 Hurt, 2003 88 19 (22) 13 (15) 1.60 0.74 - 3.46 0.23 Covey, 2006 73 71 23 (31.5) 13 (18.3) 2.05 0.94 - 4.47 0.07 Combined odds ratio 376 373 - 1.36 0.98 - 1.88 0.06 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.

The place of varenicline in smoking cessation treatment Aveyard, Thorax Aug 2008 “While taking longer courses of VAR may prevent some relapse, lifetime VAR is unlikely to be a major solution. Instead, we need to develop cognitive-behavioral interventions together with judicious use of various medications.” 50

Responsabilidade médica na recaída Different determinants for individual smoking and for population smoking References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída Presentation 1: Selling Smoke-Free Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída Responsabilidade médica / profissional de saúde Estratégias terapêuticas especiais Novas abordagens – outras perspectivas Dependência nicotínica / tabágica 52

Nortriptilina Hall, Am J Psychiatry, 2004 Reference Miller M, Hemenway D, Rimm E. Cigarettes and suicide: a prospective study of 50 000 men. Am J Public Health. 2000;90:768-773.