Fibrilação Auricular - atualização para Medicina Geral e Familiar Trabalho realizado por Mariana Reis (interna de MGF 1º ano) Orientadora: Dra Margarida Marques UCSP Ruães 2 de Maio 2012

1 em cada 5 AVCs é devido a FA Epidemiologia É a arritmia sustentada mais comum, ocorre em 1-2% da população. Prevalência: 40-50 anos - <0.5% 80 anos - 5-15% Estima-se que a sua prevalência duplique nos próximos 50 anos devido ao envelhecimento populacional. 1 em cada 5 AVCs é devido a FA

Condições associadas Idade Doença arterial coronária HTA IC sintomática Taquicardiomiopatia Doenças cardíacas valvulares Cardiomiopatias Defeito septal da aurícula Outros defeitos congénitos cardíacos Doença arterial coronária Disfunção da tiróide Obesidade DM DPOC Apneia do sono Doença renal crónica

Diagnóstico  Obrigatório ECG para confirmação FA definida por estes 3 parâmetros: Intervalos R-R irregulares Ausência de ondas P distintas 3. O intervalo entre duas atividades auriculares (quando visíveis) é habitualmente variável e < 200ms

Tipos de FA Primeiro episódio diagnosticado de FA FA paroxística (até 7d) FA persistente (> 7d ou requer cardioversão) FA persistente de longa duração (≥ 1 ano até controlo do ritmo) FA permanente (aceite)

Investigação inicial - ECG - Ecocardiograma transtorácico - Hemograma com plaquetas - Função renal e eletrólitos - Função hepática - Função tiroideia - Perfil lipídico - Glicose - Estudo da coagulação 2010 Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines

Medicar/ Referenciar para a Cardiologia Quando referenciar? Doente com FA instável estável Duração da arritmia ? < 48h > 48h ou não sabe Enviar para o SU Medicar/ Referenciar para a Cardiologia

Terapêutica Objetivos: - reduzir os sintomas prevenir complicações severas - cardioversão elétrica fármacos anti-arrítmicos terapia de ablação - terapêutica antitrombótica - controlo da frequência ventricular - tratar as doenças cardíacas concomitantes

Terapêutica antitrombótica Antiagregante plaquetário - Ácido acetilsalicílico (AAS) Anticoagulantes orais (ACO) - Varfarina (Antagonistas da vit K) - Dabigatrano (Pradaxa®) (Inib diretos da trombina ) - Rivaroxabano (Xarelto®) (Inib fator Xa )

Risco de tromboembolismo (Apenas aplicáveis em FA não valvular) CHADS2 Fator de risco Pontuação IC congestiva 1 HTA Idade ≥ 75 DM AVC/ AIT 2

(Apenas aplicáveis em FA não valvular) Pontuação CHADS2 1 ≥2 Sem fatores de risco adicionais para AVC Sexo feminino ou doença vascular ≥ 65 anos ou sexo feminino + doença vascular ACO ACO ou AAS, preferível ACO Nenhum antitrombótico AAS 2012 Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines

Risco hemorrágico Para FA não valvular: INR 2 3 3,5 4 Níveis terapêuticos Aumento do risco de hemorragia Aumento do risco de tromboembolismo

Risco hemorrágico Risco de queda. É de valorizar? Necessárias 300 quedas/ano para que o risco de hemorragia intracerebral supere os benefícios da ACO

Risco hemorrágico HAS-BLED Letra Caraterística clínica Pontuação H HTA 1 A Função renal e hepática anormal 1 ponto cada S AVC B Hemorragia L INR lábil E Idoso (>65A) D Fármacos ou álcool ≥ 3 pontos risco elevado risco elevado maior vigilância ESC Guidelines 2010 on the management of atrial fibrillation (European Heart Journal)

Terapêutica para controlo da frequência e controlo do ritmo

Controlo da frequência e controlo do ritmo controlo da frequência (alvo: FC ≤ 100) + terapêutica antitrombótica FA > 48h ou não sabe FA sintomática apesar do controlo de frequência adequado controlo do ritmo

Controlo da frequência FA Estilo de vida sedentário Estilo de vida ativo Doença associada Nenhuma ou HTA DPOC IC Diltiazem Verapamil Digitálico β-bloqueadores seletivos β-bloqueador Diltiazem Verapamil Digitálico Digitálico β-bloqueador Digitálico ESC Guidelines 2010 on the management of atrial fibrillation (European Heart Journal)

Controlo da frequência Administração IV Dose de manutenção oral β-bloqueadores Metoprolol CR/XL 2.5-5mg 100-200 mg qd (LP) Bisoprolol ------ 2.5-10 mg qd Atenolol 25-100mg qd Esmolol 10 mg Propanolol 1 mg 10-40mg tid Carvedilol 3.125-25mg bid Antagonistas dos canais do calcio não-dihidropiridinas Verapamil 5 mg 40mg bd até 360mg qd (LP) Diltiazem 60mg tds até 360mg qd (LP) Digitálicos glicosidos Digoxina 0.125 mg-0.5mg qd Digitoxina 0.05mg-0.1mg qd Outros Amiodarona 5 mg/Kg em 1h e 50 mg/h de manutenção 100mg-200mg qd Dronedarona 400mg bid ESC Guidelines 2010 on the management of atrial fibrillation (European Heart Journal)

Varfarina vs novos ACO A FAVOR Varfarina maior experiencia no seu uso mais barato têm antídoto específico (situações de emergência) teste simples para medir efeito anticoagulante também está aprovado para FA valvular Novos ACO - dose fixa, sem monitorização analítica melhor perfil hemorrágico absorção não afetada por comida ou medicações

Varfarina vs novos ACO 2012 Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Se houver indicação para ACO, a maioria dos doentes deve receber dabigatrano, rivaroxabano (ou apixabano) preferencialmente à varfarina. A preferência nos novos ACO sobre a varfarina é menos evidente entre doentes já a receber varfarina com níveis de INR estáveis e sem complicações hemorrágicas. Quando usar os novos fármacos? Se INR lábil Se grande dificuldade em o doente fazer a monitorização Alto risco de TE Se o próprio doente solicita o uso do novo fármaco

Fim