ANESTESIA GERIÁTRICA Seminário 1 26 de Maio de 2014 Alunos: Alik Bangury Betania Bretas Cintya Caravella Gabriel Carraro Marcela Montojos Nathalia Vetere Thais Albuquerque Seminário 1 26 de Maio de 2014 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Hospital Pedro Ernesto Faculdade de Ciências Médicas Disciplina de Anestesiologia

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO

SISTEMA NERVOSO CENTRAL Diminuição de reflexos e sensibilidade Diminui a capacidade intelectual com alterações na atenção. Atrofia cerebral Menor fluxo sanguíneo, consumo de glicose e oxigênio Desgaste de neurônios e depleção de neurotransmissores Disfunção autonômica: Homeostase difícil (Alargamento PA – Anestesia/Hipotensão)

SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO Diminuição da estatura - achatamento dos discos vertebrais.  Apresenta perda de equilíbrio e dificuldade na marcha os ossos tornam-se menos resistentes e esponjosos devido à descalcificação. As articulações se tornam mais frágeis Redução do tônus muscular, ocasionando atrofia muscular. Sendo o coração um órgão muscular, aumenta-se o volume.

SISTEMA CARDIOVASCULAR O coração aumenta-se o volume Hiperplasia do endocárdio Acumulo lipídico no miocárdio Desequilíbrio na condução sinusal Calcificações de estruturas como válvulas e coronárias Frequência cardíaca diminui (“vagotonia fisiológica”) Aumento da PA sistólica Redução ou manutenção da PA diastólica (espessamento arterial) Manutenção do débito: por aumento do volume sistólico

SISTEMA DIGESTIVO Boca: Edêntulos e xerostomia Esôfago : Menor atividade da inervação intrínseca (facilita refluxo) Estômago: Hipocloridia e retardo do esvaziamento Pâncreas: Menor secreção de lipase e bicarbonato Fígado: redução do fluxo Sanguíneo que interfere no metabolismo de drogas (primeira passagem, aumento da meia vida) Delgado: redução da superfície mucosa e das vilosidade, menor motilidade, menor absorção de nutrientes podendo gerar perda de peso e aumento da proliferação bacteriana Colo: aumento do tempo de transito e maior incidência de neoplasias Reto e Anus: Alteração na musculatura esfincteriana

SISTEMA GENITURINÁRIO Atrofia renal Esclerose e redução de elastina nos vasos Menor taxa de filtração glomerular (menor eliminação de drogas) Túbulos menos responsivos ao ADH Redução do clearance de creatinina (Normalmente a função residual suficiente para evitar azotemia) Menor resistência dos músculos da bexiga e do esfíncter da uretra (aumento de perdas urinarias) Aumento no risco de infecção em ambos os sexos e de HPB.

SISTEMA RESPIRATÓRIO Menor capacidade ventilatória Alterações expirométricas – aumento do volume residual e redução na capacidade vital, volume expiratório máximo ao primeiro segundo , Índice de Tiffeneau e ventilação máxima voluntária Menor eficiência de trocas gasosas (↓PaO2) Maior rigidez da parede torácica Calcificação das cartilagens costais Degeneração do parênquima pulmonar com redução da elasticidade e aumento da complacência Redução da força muscular respiratória Redução dos reflexos protetores das vias aéreas (movimento ciliar, reflexo da tosse) Redução da perfusão pulmonar

SISTEMA ENDÓCRINO Hipotálamo: Menor atividade neurosecretória e maior limiar de excitabilidade Hipófise: Fibrose difusa e menor sensibilidade aos hormônios Tireóide: menor captação de Iodo, redução do metabolismo basal e troca do metabolismo tecidual Paratireóides: Maior ação óssea (menor excreção renal) – Osteoporose Pâncreas: produção lentificada de insulina e aumento na resistência periférica Supra-renais: redução global, menor ação do SRAA (propensão a hipovolemia e hiponatremia) Gônadas: Redução de estrógenos e Progesterona (Menopausa) e Testosterona

SISTEMA ENDÓCRINO Alterações na pele – perde de umidade (seca e escamosa) e descamação da pele. Cabelos e unhas frágeis Alteração na visão – diminuição da acuidade, do campo visual periférico, da adaptação claro/escuro, da noção de profundidade e identificação de cores. Alterações na audição – diminuição na percepção e discriminação de sons da fala e ambiente.

SISTEMA ENDÓCRINO Alterações do paladar – diminuição da sensação gustativa, do interesse pela comida e percepção de odores. Alterações no tato – diminuição da sensibilidade da palma das mãos e na sola dos pés e da percepção de estímulos nocivos. Alterações imunológicas: menor resposta das células T e NK e queda na capacidade de resposta dos anticorpos aos novos antígenos. Alterações psicológicas: Isolamento, dificuldade progressiva nas atividades diárias e angustia em relação a morte

AVALIAÇÃO DO RISCO FUNCIONAL E CARDIOVASCULAR

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Anamnese e exame físico Avaliar as condições físicas, emocionais e laboratoriais do paciente - capacidade funcional Conhecer as drogas utilizadas, dosagem e tempo de uso Identificação de comorbidades - HAS - insuficiência cardíaca - insuficiência renal - diabetes - DPOC Programar a medicação pré-anestésica Selecionar o tipo de anestesia

1 a 3 METS: 4 METS: 4 a 10 METS: > 10 METS: Capacidade funcional: expressa em equivalentes metabólicos. Na maioria dos procedimentos cirúrgicos a taxa metabólica basal chega a 4 METS 1 a 3 METS: higiene pessoal se alimentar deambular dentro de casa 4 METS: subir lance de escadas ou uma ladeira 4 a 10 METS: corrida leve arrastar móveis pesados esfregar o chão > 10 METS: esforços vigorosos – futebol, basquete, natação

RISCO DA ANESTESIA NO IDOSO Mortalidade em 48h no pós-operatório • 0,5% > 80 anos • 1,6 % > 90 anos Morbidade • Cardiovascular:12,5% > 80 anos • Respiratória: 7 % > 80 anos • Neurológica: 25,8%

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - ASA

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Identificar fatores de risco : história de IAM, ICC, arritmias, insuficiência coronária ECG Ecocardiograma Teste ergométrico Solicitar: -Hemograma completo - Eletrólitos, uréia, creatinina - Provas de função hepática

AVALIAÇÃO PULMONAR Raio-x de tórax Espirometria Identificar fatores de risco para complicações: - DPOC e asma - Tabagismo - Pneumopatia intersticial - Hipertensão pulmonar

COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO Cardiovasculares (5%) - São as piores do pós-cirúrgico - IAM (3%) - ICC (10%) Pulmonares - São as mais frequentes (15 a 45%) - Pneumonia é 2x mais prevalente que na comunidade - Insuficiência respiratória - Broncoaspiração - Tempo de desmame ventilatório prolongado

Menos comuns: - insuficiência renal - hemorragias - AVC - distúrbios hidroeletrolíticos

Interações medicamentosas

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Mantidos ate o dia Apenas no dia 1 dia antes 7 dias antes ≥15 dias antes Β bloq, Cardiotonicos, K⁺ (iECA) AINE (1 a 2d) Ginkobiloba (36h a 7d) Inib. do apetite (Sibutramina) Insulina BCC Alho e Ginseng Ticlopidina Corticoides e Anti-histaminicos Heparina cálcica ou sódica Clorpropamida (36 a 48h) Erva de São João (5 a 7d) E₂ e tamoxifeno (4 sem) Anti-hipertensivos Hipoglicemiantes orais em geral Glibenclamida Anticoagulantes orais (5d) Psicotrópicos, levodopa Vitaminas Insulina NPH (iniciar a regular) AAS e Clopidogrel (7 a 10d) Anticonv. ↓ do colesterol HBPM (Enoxaparina) 12 a 24h Midazolam Broncodiltd. Diuréticos Antidepressivos so iMAO (3 a 5d, ou 15d) Levotiroxina, propiltiouracil e metimazol Varfarina (3a5d) substituir por heparina INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Β bloq, Cardiotonicos, K⁺ (iECA) Ginkobiloba (36h a 7d) Inib. do apetite (Sibutramina) Insulina BCC Alho e Ginseng Ticlopidina Corticoides e Anti-histaminicos Heparina cálcica ou sódica Glibenclamida Erva de São João (5 a 7d) Estrogênio e tamoxifeno (4 sem) Anti-hipertensivos Hipoglicemiantes orais em geral Clorpropamida (36 a 48h) Anticoagulantes orais (5d) Inib. da MAO (Parnate®) (questionável) Psicotrópicos Vitaminas Insulina NPH (iniciar a regular) AAS e Clopidogrel (7 a 10d) Anticonvulsivantes Redutores do colesterol AINE (1 a 2d) Midazolam Broncodilatadores Diuréticos Antidepressivos so iMAO (3 a 5d)

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA Maior incidência de hipotensão arterial, durante anestesia geral ou regional. Causam moderada hipercalemia Se mantido pode aumentar necessidade de vasopressores após indução e manutenção da anestesia. (pp captopril)

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO ↓ inotropismo e cronotropismo na associação aos inalatórios Ligam-se às proteínas deslocando outras drogas (lidocaína, bupivacaína, diazepam, disopiramida, propranolol). ↑ potência dos BNM adespolarizantes e anestésicos inalatórios (Eflurano). ↑ depressão miocárdica e vasodilatação periférica OBS nimodipina: ↑ consumo de morfina no pós-op Com Digital e Beta-bloq → BAV total. REVERSÃO COM Ca ++ !!

BETA BLOQUEADORES INESPECÍFICOS Efeito aditivo com agentes inalatórios ou venosos Podem reduzir a recapitação celular de K+ Podem produzir broncoespasmo na asma brônquica

BETA-1-BLOQUEADORES Diminuem: frequência cardíaca sangramento per-operatório arritmias provocadas pelos agentes inalatórios Aumentam estabilidade cardiovascular Em doses clínicas não provoca broncoespasmo

ANTIARRITMICOS QUINIDINA: Causam depressão miocárdica Potencializa ação dos BNM: Adespolarizantes e Despolarizantes AMIODARONA E O BRETÍLIO Duração de efeito até 45-60 dias Produzem bradiarritmias, baixo débito e hipotensão arterial durante anestesia

VASODILATADORES Hidralazina - isossorbida - diazóxido: Podem aumentar efeito hipotensor dos anestésicos Nitroglicerina Prolongam o relaxamento muscular (por diminueirem fluxo sanguíneo muscular)

DIURETICOS Hipovolemia Hipocalemia + alcalose respiratória (disrritmias) Aumentam a toxicidade dos digitálicos Potencializa ação dos BNM

CORTICOIDES Duração e dose do glicocorticoide indicam seu manejo: < 3 semanas, alternado (cronicamente) Doses permanecem Prednisona 5-20mg/dia por > 3 semanas ?? Teste ou empírico Prednisona > 20mg/dia ≥ 3 semanas ou aparência Cushingóide Doses maiores

CORTICOIDES Caso essa medicação tenha sido utilizada por via oral, parenteral ou tópica, até seis meses antes da cirurgia, a sua reposição deverá ser realizada no período perioperatório, com hidrocortisona, na dose de 100 a 200 mg, por via intravenosa, evitando, assim, a insuficiência suprarenal. Se descontinuar o glicocorticoide? Hipotensão – refratária a reposição volêmica

iMAO’s Há interação especialmente com opióides. Risco de taquicardia e IAM com uso de halotano e vasopressores Opção: Selegilina, inibidor seletivo da MAO-B Evitar associação com meperidina: agitação, rigidez muscular e hipertermia

ANTIPARKINSONIANOS Levodopa deve ser mantida até a manhã da cirurgia e retomada o quanto antes. A T½ é curta: interrupção >6 a 12 horas →abrupta perda da resposta terapêutica. Retirada abrupta: intensa rigidez muscular, prejudicando ventilação Pré-anestesia: contra-indicados os fenotiazínicos e butirofenonas (droperidol), pelo antagonismo dos efeitos da dopamina nos gânglios da base. A pré-anestesia deverá ser realizada com benzodiazepínicos via oral.

TIOPENTAL E CETAMINA (IV) ANTIPARKINSONIANOS Na Manutenção da anestesia: Utilizar anestésicos halogenados de rápida recuperação (sevoflurano e desflurano) Halotano: maior chance de disritmia cardíaca Estudos com rato: Halotano, enflurano e isoflurano:↑dopamina nos gânglios da base TIOPENTAL E CETAMINA (IV) Rigidez após uso de alfentanil pode indicar uma diminuição da transmissão central dopaminérgica induzida pelos opióides.

AAS Inibidor da COX ↑ risco de perda sanguínea intraoperatória e complicações hemorrágicas. Ajuda a prevenir complicações vasculares, como o tromboembolismo cardíaco. Retirar a aspirina no pré-operatório está associado a aumento da mortalidade em pacientes que irão realizar bypass arterial e pacientes com doença cardiovascular (aumenta risco de SCA e AVE). Continuar ou descontinuar? Avaliar risco X benefício Continuar: Pacientes com risco de complicações vasculares (ex. pacientes com stens ou que irão realizar intervenção arterial periférica) Descontinuar (7-10 dias): Pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares. Bem como pacientes na qual uma hemorragia possa ser catastrófica (ex.cirurgias no SNC, camara posterior do olho, intramedular ou espinhal, cirurgia plástica etc). Reiniciar a terapia após aproximadamente 24h (se hemostasia adequada)

MIDAZOLAM E GINKOBILOBA Estudos demonstram que o extrato de Ginko Biloba pode diminuir a concentração sérica do Midazolam em torno de 30-34%, após seu uso por 4 semanas ou mais. Interromper 7 dias antes da cirurgia Maior risco de hemorragias

HIPOGLICEMIANTES ORAIS Os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos, para se evitar o risco de hipoglicemia durante o jejum pré-operatório. Os diabéticos, caso seja necessário, precisarão de insulina regular para tratamento da hiperglicemia.

AGENTES E TÉCNICAS EM GERIATRIA

AGENTES Anestésicos inalatórios: CAM Efeitos no miocárdio Anestésicos não-voláteis: Dose Tiopental;agonistas opióides;diazepam;midazolam

Relaxantes musculares: Início do bloqueio Recuperação do efeito das drogas(excreção renal/ excreção hepática) Atracúrio e pipecurônio Succinilcolina:(efeito da colinesterase)

TÉCNICA Posicionamento Técnica anestésica pré-anestésica:seleção de fármacos e adequação de doses Atenção especial na unidade de recuperação pós- anestésica

OBRIGADO !!!