Antídotos

Introdução A intoxicação é o efeito nocivo que se produz quando uma substância tóxica é ingerida ou entra em contato com: Pele e olhos Mucosa: Nasal, do trato gastrintestinal, dos orgãos genitais São situações comuns na prática médica, principalmente em emergências médicas e são a causa mais freqüente de acidentes domésticos não mortais.

Conceito de Antídoto É toda substância que se utiliza para cancelar ou reduzir os efeitos de um tóxico no organismo. Seu mecanismo de ação é baseado na neutralização do tóxico, podendo ser por: Quelação; Reações antígeno/anticorpo; Antagonização farmacológica; Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais tóxicos

Antídotos e suas propriedades Nos próximos slides discutiremos um pouco sobre os principais antídotos; A Lista é maior, portanto vamos nos ater aos principais, os quais o clínico deve conhecer bem;

N-acetilcisteína Indicado: Intoxicação pelo paracetamol; Porém há estudos que mostram seu possível uso nas intoxicações por cloroformio e tetracloreto de carbono

N-acetilcisteína Doses: EV: Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de solução glicosada a 5%, durante 15 minutos Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes VO: Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol <200 μg/mL

Anticorpos antidigitálicos Como age: Inativação do digital por formação de um complexo com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de intoxicação inicia dentro de 30 min e completa-se dentro de 3 horas Indicações: Nas arritmias graves e/ou hiperpotassemias por intoxicação digitálica. Dose: 38 mg de anticorpos anti-digital neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina

Atropina (anti-muscarínico) Como age: É um antagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolina; Indicações: Intoxicação com organofosforados ou carbamatos; Na correção da bradicardia induzida por: Digitais, Beta-bloq, organofosforados, carbamatos

Atropina (anti-muscarínico) Doses: Organofosforados e carbamatos: Adultos: 1-5 mg EV ou IM Crianças: 0,05 mg/kg EV ou IM Bradicardia medicamentosa induzida: Adultos: 0,5-1 mg EV – até 3mg Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, EV - máximo de 0,5 mg ou 0,3 mg/m2

Azul de metileno (cloreto de metiltionina) Como age: Transformação da meta-hemoglobina em hemoglobina Indicação: Tratamento da meta-hemoglobinemia com: Hipoxemia sintomática (dispneia, confusão, taquipnéia) ou; Meta-hemoglobina >25-30% Dose: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), EV lento por alguns minutos e repetir 1 hora depois (SOS)

Benzilpenicilina (Penicilina G) Como age: Proteção parcial da lesão hepática causada ocasionada pelas amatoxinas; A P. G procaína se liga ao GABA que se acumula, devido à diminuição da depuração hepática. A elevação dos níveis plasmáticos de GABA explica a inibição dos neurônios. Indicações: Tratamento intoxicação por Amanita phalloides e dos cogumelos que possuam amatoxinas Dose: 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

Bicarbonato de sódio Indicações: Acidose metabólica grave causada por: Metanol, salicilados, etilenoglicol. Intoxicação por: Fenobarbital, salicilados e outros ácidos fracos. Ação: Age aumentando a excreção urinária e alcalinizando-a)

Bicarbonato de sódio Indicações: Intoxicação por antidepressivos cíclicos e antiarrítmicos tipo I-a ou I-c: Ação: Previne a cardiotoxicidade destas drogas. Ingestão excessiva de Ferro: Age: Faz parte dos componente dos líquidos de lavagem gástrica, objetiva formar quelatos insolúveis

Bicarbonato de sódio Doses: Acidose metabólica: 0,5-1 mEq/kg – EV em bolus. Repetir se necessário – Cuidado com a alcalose iatrogênica. Alcançar pH ≥7.2. Se intoxicação por salicilados, metanol e etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5

Bicarbonato de sódio Doses: Alcalinização urinária: 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a 5%, - Fazer de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com frequência e ajustar velocidade de administração de modo a manter pH urinário entre 6-7 Desidratação e hipopotassemia impedem a efetiva alcalinização, portanto: Adicionar 30 mEq de KCl (30 mL de solução injetável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a infundir. Cuidado se tiver Ins Renal associada.

Bicarbonato de sódio Doses: Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotônicos e antiarrítmicos: 0,5-1 mEq/kg, - EV em bolus. Repetir, se necessário, até pH plasmático 7.45-7.50. Crianças <2 anos: Solução a 4,2% por via EV Dose máx: 8 mEq/kg/dia Se ultrapassar esta dose: Risco de hiponatremia, diminuição da pressão LCR e risco de hemorragia cerebral

Bicarbonato de sódio Doses: Quelação do ferro no estômago: Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica

Biperideno Como age: Indicações: Dose: Efeito anticolinérgico periférico Indicações: Intoxicações por metoclopramida, fenotiazinas, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas e tioxantenos: Dose: 2 mg por via IM ou EV (lenta). Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8 mg/dia

Carvão ativado O que é e como age? É um antídoto inespecífico, de largo espectro que age adsorvendo os tóxicos na sua fina rede de poros impedindo a absorção. Processo de adsorção é rápido; Cerca de 90 % no primeiro minuto; Tem excreção nas fezes sem sofrer metabolização

Carvão ativado Indicado nas Intoxicações por : Aspirina, Ácido oxálico, Atropina, Barbitúricos, Dextropropoxifeno, Digoxina, Cogumelos, Estricnina, Fenilpropanolamina, Fenitoína, Fenol, Paracetamol, Propantelina, Antidepressivos tricíclicos

Carvão ativado Não adsorve: Pouco eficaz na intoxicação por: Cianetos Etanol, Etilenoglicol, Metanol, Sulfato ferroso, Álcalis cáusticos, Ácidos minerais

Carvão ativado Doses: Dose inicial: 1-2 g/kg Posteriormente: 0,5 - 1 g/kg VO de 4/4 h Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida: administrar uma dose de carvão ativado, +-10 vezes superior à do tóxico. Uso de catártico: Na 2ª ou 3ª dose podemos utilizar algum catártico, nunca em todas as doses. Pode também administrar-se continuamente por SNG na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

Desferroxamina Indicações: Na intoxicação aguda ou crônica por Ferro em pacientes em diálise; Intoxicação crônica por Alumínio Ele determina uma neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumínio >60 ng/mL em doentes que estão em diálise crônica

Desferroxamina Doses: Intoxicação aguda pelo ferro: IM: dose 1000 mg, Posteriormente: 2 doses de 500 mg de 4/4h dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg. Crianças: 1ª dose: 20 mg/kg IM de 4/4h ou 90 mg/kg de 8/8h EV: Infusão contínua (preferível se tiver bomba de infusão): dose 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.

Desferroxamina Doses: Intoxicação crônica pelo ferro: Se a ferritina estiver entre 1000-2000 ng/mL: Fazer 25 mg/kg/dia EV Se a ferritina estiver entre 2000-3000 ng/mL: Fazer 55 mg/kg/dia EV Intoxicação crônica por alumínio: 5 mg/semana,EV lento, ao longo dos 60 minutos finais de diálise

Dimercaprol (BAL) Indicado nas intoxicações por: É um agente que quela os grupos sulfidrilos do dimercaprol, formando complexos que serão excretados na urina Indicado nas intoxicações por: Arsênio, Mercúrio, Chumbo, Ouro, Outros metais pesados (antimónio, bismuto, crómio, cobre, níquel, tungsténio, zinco)

Dimercaprol (BAL) Doses: 3 mg/kg IM de 4/4 h (2 dias) Posteriormente 12/12 h (10 dias ou até a recuperação)

Dimercaprol (BAL) Doses: Intoxicação por chumbo Tratar junto com edetato de cálcio e sódio Se chumbo >100 μg/dL ou Encefalopatia aguda sintomática: 4-5 mg/kg, IM de 4/4h por 5 dias Chumbo >70 μg/dL e sem encefalopatia sintomática: 3 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias Se chumbo <50 μg/dL ao fim de 3 dias: Suspender

Edetato de cálcio e sódio EDTA Como age: Formando complexos com quase todos os íons metálicos polivalentes e alguns monovalentes. O complexo formado EDTA/metal é excretado pela urina. Indicações: Intoxicação por chumbo (fazer Dimercaprol junto), Intoxicação por magnésio, ferro, zinco, crómio, níquel; Ineficaz: Intoxicações por Ouro, Mercúrio e Arsênio

Edetato de cálcio e sódio EDTA Dose: Intoxicação por chumbo: IM: Adicionar 1 ml de solução de lidocaína a 1% na solução a ser infundida (para evitar dor ) Se encefalopatia ou chumbo >1 μg/mL: Usar antes o dimercaprol; Fazer 30 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias Se sem encefalopatia (mas sintomático) ou chumbo de 0,5-1 μg/mL: Fazer 20 mg/kg IM de 4/4h por 5 dias Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5 dias para determinar se há necessidade de continuar

Etanol Intoxicação aguda por: Como age: Funciona como substrato competitivo preferencial da desidrogenase láctica, diminuindo a formação de metabolitos tóxicos de outros álcoois Metanol: ácido fórmico; Etilenoglicol e dietilenoglicol: ácidos glicólico e oxálico Indicado: Intoxicação aguda por: Metanol, Etilenoglicol, Dietilenoglicol

Etanol VO (a partir de uma solução a 20% de etanol): EV: Dose: Dose de ataque: 800 mg/kg Dose de manutenção: 80-130 mg/kg/h EV: Dose de ataque: 600 mg/kg, infundir durante 30-60 minutos Dose de manutenção: 100 mg/kg/h

Fisostigmina (Efeito ~ organofosforado) Como age: É um inibidor da acetilcolinesterase que é uma enzima responsável pela quebra das moléculas de acetilcolina na fenda sináptica. Ao inibi-la promove uma elevação da acetilcolina e uma superestimulação colinérgica. Indicações: Intoxicações graves por substâncias anticolinérgicas: Atropina, Anti-histamínicos, Metoclopramida, Alguns antiparkinsonianos, Fenotiazinas

Fisostigmina Dose: Vias: EV, IM ou SC Adultos: Dose inicial: 0,5 a 2 mg; pode ser repetida de 20-20 min até obter resposta ou efeitos colinérgicos adversos Dose manutenção: obtido o efeito pretendido, pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min Criança (somente se risco de morte): Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos de 10 min até obter resposta ou dose total de 2 mg Dose manutenção: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2

Fitomenadiona (Vitamina K1) Como age: A Vit K é um Co-fator essencial à síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X da coagulação. Indicado: Intoxicações por anticoagulantes derivados da cumarina e indandiona (presentes em raticidas) Dose: Adultos: 10-20 mg, EV lento, repetir 3 horas depois (SOS). Dose máx: 40 mg/dia Crianças: Se <1 ano: 1 mg IM, doses subseqüentes ( ajuste conforme fatores da coagulação) Se >1 ano: 5-10 mg IM

Flumazenil Como age: Faz uma Inibição competitiva com os receptores dos benzodiazepínicos Indicado: Intoxicação por benzodiazepínicos Dose: Dose inicial: 0,3 mg, EV Pode repetir-se até à dose máxima total de 2 mg, se não se obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos Se o estado de sonolência voltar,: Fazer infusão EV em SG 5% ou SF 0,9%: Fazer 0,1 mg a 0,4 mg/h

Folinato Como age: Antagonizando os receptores dos antagonistas do ácido fólico. Indicado: Tratamento da intoxicação pelos antagonistas do ácido fólico: Metotrexate, Pirimetamina, Trimetoprim, Dose: Fazer 30 mg EV de 6/6h (1º dia ) 15 mg EV de 6/6h (2 dias seguintes)

Glicagina (glucagon) Como age: Estimulando a formação de AMPc, iniciando uma cascata de eventos celulares que eleva a glicemia. Indicação: Intoxicação por Beta-Bloq e Calcio-Bloq Hipoglicemia grave Doses: Intoxicação por Beta-bloq: Adultos: 5-10 mg EV, depois infundir 2-10 mg/h; Crianças: 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg, IM de 20 em 20 minutos

Gluconato de cálcio Indicação: Dose: Intoxicações por: Calcio-Bloq (diltiazem, verapamil, nifedipina.); Derivados do flúor e magnésio (se usado por via oral) Dose: 0,2 mL/kg (numa concentração até 10%), até um máximo de 10 mL=1 g, EV durante 5-10 minutos. Cuidado: Controlar com o ECG durante infusão VO (adultos): 10 g em 250 mL de água. Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio a nível intestinal

Hidroxicobalamina Como age: Através da quelação,consegue diminuir o cianeto intracelular e assim reativar a enzima mitocondrial Citocromoxidase. Indicação: Intoxicações agudas pelo ácido cianídrico e produtos cianogénicos Dose: Adultos: 5g EV em 25-30 minutos; se necessário, esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes porém mais lento (30 min-2 h) Crianças: 70 mg/kg

Labetalol Como age: É um bloqueador beta e alfa-adrenérgico Indicado: Nas crises hipertensivas por drogas estimulantes: Cocaína Anfetaminas Dose: 20 mg EV lento ( maior que 2 minuto ) e repetir de 10 em 10 minutos, podendo chegar até 300mg/dia

Metadoxina Como age: Indicação: Dose: Acelera o metabolismo e eliminação do etanol Indicação: Intoxicação alcoólica aguda Dose: 600-900 mg/dia, EV ou IM 1 X

Naloxona Como age: Antagoniza os receptores dos opiáceos: Mi, K e Sigma Indicação: Intoxicação por opiáceos; Ação não comprovada na reversão do coma e depressão respiratória associada a intoxicação por clonidina, etanol e benzodiazepínicos Doses: Adultos: 0,4-2 mg, EV ou IM Se necessário, repetir 3 minutos após até dose total de 10 mg Crianças: 0,1 mg/kg, EV, IM ou SC Se >5 anos ou >20 kg: Usar 2 mg, podendo ser repetida se necessário

Nitroprussiato de sódio Como age: É um vasodilatador periférico. Indicação: Na hipertensão grave ocasionada por Intoxicação com IMAO Nos espasmos arteriais periféricos causados por produtos com ergotamina Doses: 0,3-1 μg/kg/min, EV ( bomba de infusão coberta ) Se necessário, dose pode ser aumentada progressivamente até máximo de 10 μg/kg/min

Oximas (obidoxima e pralidoxima) Como age: Reativa as colinesterases inativadas por organosfosforados, fazendo com que diminua a atividade colinérgica e muscarínica (fasciculações e bloqueios neuromuscular) Indicado nas intoxicações por: Pesticidas (organofosforados e carbamatos) Gases neurotóxicos anticolinesterásicos (gases de guerra)

Oximas (obidoxima e pralidoxima) Doses: Obidoxima: 250 mg EV por 5-10 minutos; Repetir 1 ou 2 vezes, se necessário, a intervalos de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/dia Metilsulfato de Pralidoxima: 400 mg EV lento; Se necessário, 200 mg cerca de 30 min depois; Se após 6-12 h depois persistirem sintomas de intoxicação: administrar 200 mg. Dose máxima: 2g/dia

Penicilamina Como age: Age através da quelação dos metais pesados, formando complexos solúveis que serão rapidamente excretados na urina Indicado nas intoxicações por: Metais pesados (Cobre, mercúrio, ouro e ferro) Adjuvante de outros antídotos (EDTA e dimercaprol): chumbo Doses: Adultos: 25-40 mg/kg/dia EV de 6/6h Crianças: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2; no máximo, 1 g/dia

Piridoxina (vitamina B6) Indicação: Nas convulsões e/ou coma por intoxicação por Isoniazida, metil-hidrazina ou cicloserina; Intoxicação pelo etilenoglicol ou levodopa Dose: Intoxicação pela isoniazida: 4 a 5g EV ou (1g de B6 = 1g de Isoniazida) Repetir SOS Intoxicação pela metil-hidrazina: 25 mg/kg, EV ou 1/3 IM e 2/3 IV. Repetir, se necessário Intoxicação pela cicloserina: 300 mg/dia

Tiamina (vitamina B1) Indicação: Na intoxicação alcóolica aguda, quando suspeita-se de alcoolismo crônico ou percebe-se desnutrição, para evitar a encefalopatia de Wernicke. Nunca infundir glicose antes da Tiamina, pois ela pode precipitar a encefalopatia Dose: De 100 a 1000mg IM

Conclusão As intoxicações são uma importante causa de ida à emergência médica, principalmente na faixa pediátrica; A maior parte das intoxicações ocorrem por ingestão, porém podemos encontrar intoxicações por inalação ou absorção cutânea, fazendo-se necessário uma investigação completa: anamnese, exames físicos e se necessário, exames laboratoriais. Neste trabalho procuramos descrever os principais antídotos utilizados na prática médica. Tais antídotos são específicos na maioria das vezes para intoxicações com fármacos e geralmente quando empregados de maneira correta conseguem reverter facilmente tais intoxicações.