ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 02 a 04 DE ABRIL DE 2009 SÃO PAULO Quilotórax Evaldo Marchi Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí São Paulo

INTRODUÇÃO Quilotórax  acúmulo de linfa no espaço pleural Incidência: Causa pouco freqüente de DP 0,25% a 0,5% em cirurgia torácica Quilo  aspecto leitoso (LP rico em gorduras) Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo laceração do ducto torácico

ANATOMIA Origem  cisterna do quilo (L2 – L3) Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão, parede abdominal, MMII, pelve Tórax  Hiato aórtico entre a veia ázigos e aorta retro-esôfago cruza para a esquerda em T4 Entra no pescoço anteriormente  veias jugular interna e subclávia esq Vias colaterais  sistema complexo

COMPOSIÇÃO DO QUILO Quilo  estéril (ácidos graxos e lecitina) Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos) Predomina linfócitos  drenagem quilotórax depleta imunidade Após 14 dias de drenagem torácica  desnutrição e maior tendência à sepse Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327

ETIOLOGIA Congênito Traumático Procedimentos diagnósticos Neoplasias Infecções Miscelânia

ETIOLOGIA Congênito Rara - homens > muheres (2:1) Mortalidade: 15 - 30% Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares) Atresia do ducto torácico Fístula congênita ducto torácico – pleura Trauma no parto Linfangiectasia Linfangiomatose

Trauma Cervical Excisão de linfonodos Dissecção radical do pescoço Torácico Ligadura de canal arterial persistente (PCA) Correção de coarctação de aorta Esofagectomia Ressecção de aneurisma de aorta torácica Ressecção de tumor mediastinal Pneumectomia esquerda Cirurgias de artéria subclávia esquerda Simpatectomia Abdominal Dissecção radical de linfonodos

ETIOLOGIA Procedimentos Diagnósticos Arteriografia lombar Cateterização de veia subclávia Cateterização de câmaras cardíacas esq Neoplasias (50% das causas em adultos) Benignas Malignas: Linfoproliferativas (+ prevalente) Pulmonar Gástrica Esofago

ETIOLOGIA Infecções Miscelânia Linfadenite tuberculosa Mediastinite inespecífica Linfangite ascendente Filariose Miscelânia Trombose venosa profunda subclávia - jugulares Sd. da Unha Amarela Linfangioleiomiomatose (LAM) Sarcoidose – Amiloidose Sd. de Noonam – Sd. de Gohram Pancreatite – Cirrose hepática Espontânea

ETIOLOGIA Lesões Iatrogênicas Procedimentos cirúrgicos Estreito superior esq. tórax Procedimentos diagnósticos Arteriografia trans-lombar Cateterização venosa central (v. jugular ou subclávia esq.) Derrame Pleural. Roca, 2004

DIAGNÓSTICO Apresentação insidiosa Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão Trauma: latência 2 – 10 dias Toracocentese: líquido leitoso inodoro Triglicérides > 110 mg/dL  quilotórax Menos utilizados: quilomicrons Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma) Imagem: achados inespecíficos  TC Tórax auxilia

DIAGNÓSTICO Outros Exames Linfangiografia Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos Linfangiografia Local de lesão e más-formações linfáticas Permite embolização Disponibilidade limitada em nosso meio.

DIAGNÓSTICO Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

Embolização – Ducto Torácico

Quilotórax recidivante 56 anos, masculino Linfoma não Hodgkin QT e RT há 13 anos Sem sinais de recidiva Quilotórax recidivante Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pseudoquilotórax Diferencial com Quilotórax Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa) Aparência quilosa Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL) Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)

TRATAMENTO Clínico Conservador Em 25 - 50%  fechamento espontâneo da fístula Jejum + nutrição parenteral Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal) Drenagem pleural: expansão pulmonar Somatostatina - Octreotídeo

TRATAMENTO Somatostatina Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática e intestinal  secreções digestivas   fluxo do ducto torácico Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia, náuseas, hiperglicemia, colelitíase Dose : 1 - 4 µg/kg/min I.V. 5 - 40 µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h

TRATAMENTO Octreotídeo Análogo da somatostatina  linfa – liga ao receptor de somatostatina  resistência arteriolar esplâncnica  fluxo sanguíneo gastrointestinal  secreção bíleo-pancreática 100 μg I.V. 8 x 8 h

TRATAMENTO Pleurodese Talco, tetraciclina ou nitrato de prata Associada ao tratamento clínico Radio - Quimioterapia Linfomas mediastinais e carcinomas Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)

TRATAMENTO CIRURGIA Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico Perda de linfa maior: 1.500 mL/dia em adultos 100 mL/dia em crianças Depleção nutricional iminente Encarceramento pulmonar  cirurgia

Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004 CIRURGIA Ligadura direta ou em massa do ducto torácico Sutura da fístula do ducto torácico Pleurectomia e pleurodese Anastomose do ducto torácico à veia ázigos Uso de adesivos biológicos (cola de fibrina) Shunt pleuro-peritoneal Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004

Tratamento conservador Derrame Pleural Ed. Roca, 2004 Quilotórax pós-operatório Tratamento conservador: Drenagem torácica por até 2 semanas Resolução > 200 mL/24h < 200 mL/24h Persistência do extravazamento CTVA Tratamento conservador por mais 1 semana Extravazamento não identificado Persistência do extravazamento Resolução Clipagem Extravazamento identificado Cola biológica Pleurodese Resolução Cirurgia aberta Persistência do extravazamento

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