Quais são as melhores práticas no tratamento farmacológico? Tabagismo Quais são as melhores práticas no tratamento farmacológico? Maria Eunice Moraes de Oliveira Porto Alegre _ RS

Tabagismo - Abordagem TABAGISMO É DOENÇA O FUMANTE UM PACIENTE RECONHECIMENTO DA DOENÇA MOTIVAÇÃO PARA PARAR APOIO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAGISMO É DOENÇA O FUMANTE UM PACIENTE

Tratamento Farmacológico - Evidências Terapia de reposição nicotínica (TRN) Repõe temporariamente nicotina Reduz vontade de fumar e sintomas de abstinência FACILITA MUDANÇA – CESSAÇÃO Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2

Tratamento Farmacológico - TRN Revisão Cochrane Estudos randomizados comparando NRT x Placebo Estudos com duração mínima 6 meses desfecho – abstinência a longo prazo Outros : doses, tempo de tratamento , associação Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotineo replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2

Tratamento Farmacológico - TRN 132 ESTUDOS - 111 - n 40 000 Comparação TRN X Placebo RR 1,58 ( 1.50 -1.66) 53 estudos -GOMA 1.43 (1.33 - 1.53) 41 estudos - ADESIVO 1.66 (1.53 - 1.81) 4 estudos – Nicotina inalada 1.90 (1.36 - 2.67) 6 estudos – Tabletes 2.00 (95% CI: 1.63 - 2.45) 4 estudos - Nasal Spray 2.02 (1.49 - 3.73) Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2

Tratamento Farmacológico - TRN Qualquer tipo TRN x Placebo / Abstinência 6 meses RR IC 95% TODOS 1.58 1.50 -1.66 GOMA 1.43 1.33 - 1.53 ADESIVO 1.66 1.53 - 1.81 INALADOR 1.90 1.36 - 2.67 TABLETES 2.0 1.63 - 2.45 SPRAY NASAL 2.02 1.49 - 3.73 Adaptado Cochrane Database

TRN - Conclusões Todas as formas de TRN são efetivas como parte da estratégia para abandono do tabaco Aumentam a taxa de abstinência a longo prazo em 50 a70% Evidencias maiores para fumantes com alta dependência e motivados para parar Menor evidência para fumantes de ≤ 15 cig/d 15 cigq

TRN - Conclusões Uso na vigilia 16 horas / dia 24 h/dia Goma – dose fixa /cfe nec . Alta depend -4 mg Evidência para benefício de associação adesivo com TRN ação rápida ( goma) Pouca evidência - repetir curso de TRN no paciente com recaidas após uso recente Pouca evidência com uso de doses maiores que as habituais – 21mg 24h e 15 mg / 16 h

TRN - Conclusões A escolha do dispositivo depende da necessidade e tolerabilidade do paciente e custo. Adesivos são mais fáceis de usar do que gomas e spray nasal e inalador. Adesivos não saõ adequados para alivio imediato da fissura. Oito semanas são tão efetivas qto cursos maiores. Não há evidencia de que terapia em doses decrescentes seja melhor do que retirada abrupta

TRN - Conclusões Não hove aumento de risco de eventos cardíacos adversos nos pacientes com historia de DC Adesivo de nicotina ‹ bupropiona 1 estudo Eficacia TRN independente da intensidade do suporte adicional. Suporte mais intensivo facilita a abstinência mas parecem não ser essenciais ao sucesso da TRN 15 cigq

Tratamento Farmacológico - Evidências ANTIDEPRESSIVOS ( AD) X CESSAÇÃO TABAGISMO NICOTINA TEM EFEITO ANTIDEPRESSIVO Favorece a manutenção do tabagismo SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA SINTOMAS DEPRESSIVOS EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR AD com ação específica nos receptores neuronais Bloqueio receptores colinérgicos de Nicotina

Tratamento Farmacológico- AD Revisão Cochrane Critérios de seleção: Randomizados AD X Placebo AD X TRN Duração ≥ 6 meses Desfecho - abstinência a longo prazo Outros: Doses diferentes , Prevenção recaída Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3

Tratamento Farmacológico- AD 66 estudos 49 BUPROPIONA 09 Nortriptilina Estudos com Fluoxetina, paroxetina, sertralina IMAO , venlafaxina – sem significância estatística Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3

Tratamento Farmacológico- AD BUPROPIONA ou NORTRIPTILINA X PLACEBO - Abstinência a longo prazo N°estudos N°pacientes RR (risco relativo) IC 95% BUPROPIONA 36 11.140 1,69 1.53-1.85 NORTRIPTILINA 06 975 2,03 1.47-2.78 BUPROPIONA ou NORTRIPTILINA + TRN - Abstinência a longo prazo 1.106 1.23 0.67-2.26 03 1.219 1.29 0.97 -1.72 Bupropiona e Nortriptilina são igualmente efetivas e com a mesma eficácia do TRN Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3

Tratamento Farmacológico- AD Comparação BUPROPIONA X VARENICLINA 3 ESTUDOS N: 1.622 RR 0,66 0,53 – 0,82 Risco de convulsão – Bupro - 1: 1000 Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3

Tratamento Farmacológico- AD CONCLUSÕES BUPROPIONA E NORTRIPTILINA aumentam as chances de abandono a longo prazo MODO DE AÇÃO é independente dos seus efeitos antidepressivos EFICÁCIA semelhante aos TRN EVENTOS ADVERSOS não sérios Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA Agonista parcial dos receptores de Nicotina Desenvolvida à partir da Cistina - usado na Europa Mecanismo de ação: Mantem níveis cerebrais moderados de dopamina minimizando sintomas de abstinência - EFEITO AGONISTA Reduz o nível de satisfação ao fumar – EFEITO ANTAGONISTA Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA REVISÃO COCHRANE - Objetivos: Verificar eficacia e tolerabilidade dos agonistas parciais dos receptores de Nicotina na cessação do tabagismo - Vareniclina e Cistina Critérios de inclusão: Estudos randomizados comparando com placebo , bupropiona e adesivo de nicotina Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA 11 estudos VARENICLINA X Placebo 3 com braço para Bupropiona 1 estudo de prevenção de recaída - Vareniclina x Placebo 2 estudos - Vareniclina X TRN N total > 10.300 Apenas 1 estudo de Cistina foi adequado Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA Vareniclina (1,0 mg 2x/dia) aumenta pelo menos 2X a chance de sucesso no abandono tabágico a longo prazo comparado com placebo. Vareniclina em dosagem reduzida mantem-se efetiva na cessação do tabaco em taxas semelhantes às obtidas com TRN e Bupropiona e parecem reduzir impacto dos efeitos adversos nas primeiras semanas A cessação é maior com Vareniclina comparada à Bupropiona Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA 2 ESTUDOS Vareniclina X TRN demonstraram um modesto benefício para Vareniclina ( inconclusivos) Há sugestão de que Vareniclina possa ter um importante papel na prevenção da recaida. O principal evento adverso da vareniclina é náusea em níveis leves a moderados que desaparece ao longo do tempo. Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA Relação com evento adverso sério incluindo depressão, agitação e ideação suicida não foram estabelecidos conclusivamente. Existe recomendação do FDA para cautela no uso em pacientes depressivos Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

Conclusões Terapia considerada pelas diretrizes como primeira linha TRN, Bupropiona e Vareniclina são eficazes no tratamento do tabagista motivados para o abandono O tratamento medicamentoso deve acompanhar-se sempre de TCC A escolha do medicamento baseia-se especialmente na avaliação das potenciais contra-indicações, e inclusive na escolha do paciente A Nortriptilina – medicação de segunda linha é recomendada quando há falha nas demais, tem custo baixo é distribuida pelo SUS e pode ser considerada em situações individuais para tto inicial