Abordagens Psicoterápicas Ana Cecilia P R Marques Outubro de 2004

O modelo etiológico

Modelos x Tratamento MODELO TRATAMENTO Psicanálise por tempo indeterminado Abstinência por meio de grupo de ajuda mútua AA + Recuperação da estrutura social Abstinência acompanhada de tratamento farmacológico Desabituação por meio de novo aprendizado . Reestruturação cognitiva Reestruturação comportamental e cognitiva Reestruturação das relações familiares TRATAMENTO PSICOANALÍTICO MORAL-DOENÇA MÉDICO COMPORTAMENTAL COGNITIVO COMPORTAMENTAL- SISTÊMICO

O Modelo BIOPSICOSSOCIAL INDIVÍDUO BIOLÓGICO SUSCEPTIBILIDADE PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA SOCIAL TRABALHO FAMÍLIA SOCIEDADE CULTURA ESCOLA DROGAS PSICOLÓGICO PERSONALIDADE

O que tratar? NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO CONSUMO ABUSO DEPENDÊNCIA PROBLEMAS RISCO NENHUM LEVE EM MAIOR NÚMERO GRAVE Todos os indivíduos que apresentam problemas relacionados ao uso de substâncias de abuso e seus colaterais (NIDA, NIAAA, WHO, ASAM, 2002)

A Intoxicação e o risco INTOXICAÇÃO EFEITOS TÓXICOS DEPENDÊNCIA PADRÕES DE CONSUMO VOLUME CONSUMIDO DEPENDÊNCIA INTOXICAÇÃO PROBLEMAS SOCIAIS CRÔNICOS AGUDOS ACIDENTES TRAUMAS (DOENÇA AGUDA) DOENÇA CRÔNICA

A Carga de Doenças Developing countries DALYs Developed countries High Mortality Low Mortality 1 Underweight Alcohol (6.2%) Tobacco (12.2%) 2 Unsafe sex Blood pressure Blood pressure 3 Unsafe water Tobacco (4.0%) Alcohol (9.2%) 4 Indoor smoke Underweight Cholesterol 5 Zinc deficiency Body mass index Body mass index 6 Iron deficiency Cholesterol Low fruit & veg intake 7 Vitamin A deficiency Low fruit & veg intake Physical inactivity 8 Blood pressure Indoor smoke - solid fuels Illicit drugs (1.8%) 9 Tobacco (2.0%) Iron deficiency Unsafe sex 10 Cholesterol Unsafe water Iron deficiency 11 Alcohol Unsafe sex Lead exposure 12 Low fruit & veg intake Lead exposure Child sexual abuse

Estado da Arte Abuso de Drogas é um comportamento evitável Dependência de Drogas é uma doença tratável Slide 11: A message to remember.   We discussed many important points today. Two points, in particular. I hope you remember. One is that drug abuse and addiction affect every segment of society. That’s all of us. Everyone. Not one person is immune from the disease of addiction. These slides today demonstrate that there are observable changes in brain function that take place when drugs are used. We saw that the brains of addicts are different from the brains of people who are not addicted. And it is difficult, in some cases impossible, to return the brain to normal. Scientists, like those who work at the National Institute on Drug Abuse, are working to develop treatments to help people who are addicted to drugs. But treatment, like addiction, is a complex issue. Courtesy of Partnership for a Drug Free America.

O Tratamento Psicossocial

Evolução Histórica das Psicoterapias

As Terapias Psicossociais Avaliação Inicial e Desintoxicação Entrevista motivacional 3 a 4 semanas Farmacatoterapia para SA e “fissura” “continuum” de problemas prioridades e pareamento Problemas moderados e graves Poucos problemas Farmacoterapia Aversivos e anitfissura IB TERAPIA PSICOSSOCIAL TCC OU TC Avaliação das comorbidades Individual ou grupal Casal Familiar Comunidade Serviços especializados

A Intervenção Breve VERSUS BRIEF INTERVENTION IS EFFECTIVE Wallace et al., 1988 Kristenson etal., 1983 Anderson & Scott, 1992 Israel et al., 1996 Fleming et al., 1997 - Project TREAT Fleming et al., 1999 - Project GOAL Ockene et al., in press - Project HEALTH Bien et al., 1993 Kahan et al., 1995 Wilk et al., 1997 WHO Brief Intervention Study Group, 1996 Sanchez-Craig et al, 1990 Ali et al., 2000 VERSUS BRIEF INTERVENTION IS NOT EFFECTIVE Richmond et al., 1995 Senft et al., 1997 Chang et al., in press

A Terapia Comportamental Cognitiva

Terapia Comportamental Cognitiva

Terapias Psicossociais Comportamento e pensamento são determinados pelo modo como o indivíduo estrutura o seu mundo, sua vulnerabilidade e segundo seu ambiente COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO PODEM SER ALTERADOS • MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS SÃO OBTIDAS POR MEIO DE MUDANÇAS COGNITIVAS E VICE-VERSA.

Terapias Psicossociais 1. reconhecer o vínculo entre COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO. 2. identificar e testar inadaptações e concepções do comportamento e pensamento. 3. examinar as evidências dos comportamentos e cognições automáticos e distorcidos. 4. auxiliar na identificação de crenças disfuncionais. 5. desenvolver habilidades sociais para o manejo das situações de risco. 6. Resgatar o auto-controle e buscar a abstinência ou o beber moderado.

Terapias Psicossociais Tipos de intervenções: Terapia Comportamental (Azrin, 1976; Higgins et al, 1991; 1994; Crowley, 1984; Niaura et al., 1988; Klajner et al., 1984; Childress et al., 1988; Monti et al., 1993; O`Brien et al., 1990; Cannon et al., 1981) Terapia Cognitiva (Beck et al, 1985) Prevenção de Recaída (Annis & Davis, 1989; Annis, 1986; Marlatt & Gordon, 1985) Terapia Motivacional (Miller, 1983; Miller et al., 1993) Terapia Psicodinâmica e Interpessoal ((Woody et al., 1983; 1986; 1985; 1986; Luborsky, 1984) Terapia Individual Interpessoal (Klerman et al., 1984; Rounsaville et al., 1983)

Terapias Psicossociais Grupoterapia (Zinberg et al., 1978; Brandsma & Pattinson, 1985; Khantzian et al., 1990; Yalom et al., 1978; Vannicelli, 1992; Marques & Formigoni, 1997) Terapia Familiar (McKay et al., 1992; Steinglass, 1987; Stanton, 1979; Heath & Atkinson, 1988; Stanton, 1988; 1982; Kaufman & Kaufman, 1979; Heath & Stanton, 1991; Galanter, 1993) Terapia de Contingência Grupos de Auto-ajuda Terapia Comportamental Dialética

Efetividade das Terapias Psicossociais COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA: muda o curso, a aderência e a efetividade do tratamento (Vaillant, 1983; McLellan et al., 1983,Schuckitt, 1986; Norstrom, 1988; Penick et al., 1988; Rounsaville et al., 1987 ). As mais frequentes são: depressão, ansiedade, conduta. COMPLICAÇÃO CLÍNICA: as mais frequentes acometem o sistema gastrointestinal e o sistema nervoso central (Goodwin, 1992) GRAVIDEZ (Little et al., 1986; Dattel, 1990) USO DE MÚLTIPLAS SUBSTÂNCIAS (Hunt et al., 1971)

Efetividade das Terapias Psicossociais SEXO (Ladwig & Andersen, 1989) IDADE: crianças e adolescentes (Reilly, 1976; Stanton & Landau-Stanton, 1990; Catalano et al., 1991); idosos (Atkinsosn, 1984; Abrams & Alexopoulos, 1991) MINORIAS (NIAAA, 1994, IOM, 1990) DURAÇÃO DO TRATAMENTO: O tratamento psicossocial tem se mostrado mais efetivo quando a intervenção dura pelo menos 3 meses (Carroll et al., 1994).

Ambiente para aplicação das Terapias Psicossociais Ambulatório (Kleber & Slobtez, 1979; McLellan et al., 1992) Internação Domiciliar (Friedman & Glickman, 1991) Hospital-dia: 4-12 horas/dia, 3-7 dias/semana (Longabaugh, 1988) Hospital Geral (ainda sem estudos controlados) Hospital Psiquiátrico (Dackis & Gold, 1992; Hayashida et al., 1989) Comunidades Terapêuticas: de 15 a 25% de efetividade (De Leon, 1984; De Leon & Rosenthal, 1989)

Justificativas para a aplicação 1. QUALQUER INTERVENÇÃO É MELHOR QUE NENHUMA, mesmo um simples Aconselhamento A maioria dos dependentes pode ser tratado em ambiente ambulatorial. Esta intervenção se adaptada muito bem a este ambiente É uma intervenção breve e as TERAPIAS BREVES têm se mostrado tão efetivas quanto as mais prolongadas e apresentam menor custo 4. A PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA tem produzido RESULTADOS EFETIVOS. 5. O TRATAMENTO PSICOSSOCIAL MELHORA O RELACIONAMENTO SOCIAL E FAMILIAR.

Evidências Existem vários tipos de psicoterapias, mas a terapia Comportamental Cognitiva (TCC) tem produzido melhores resultados (Miller & Heather, 1986; IOM, 1990; McKay & Maisto, 1993; Babor, 1994) O tratamento por meio de psicoterapia, a Compotamental-Cognitiva, é efetivo em relação ao custo, a redução do beber e a criação de estratégias para lidar com situações de risco (Miller & Hester, 1986; Holder et al., 1991; Kadden et al., 1992; McKay & Maisto, 1993; Miller et al., 1995; Finney & Monahan, 1996; Project Match, 1997; Longabaugh et al., 1994; 1995;1999; Longabaugh & Morgenstern, 1999) Em função da heterogeneidade dos pacientes, houve um desdobramento da TCC nos seguintes formatos: técnica da resolução de problemas; prevenção de recaída; técnicas de desenvolvimento de estratégias para lidar com situações de risco social; técnicas comportamentais para evitação; grupoterapia.

Evidências O paciente motivado tem melhores resultados no tratamento (Rossi, 1992; McKay et al., 1994, Beitman et al., 1994; Miller & Rollnick, 1991; Rollnick et al., 1992; Miller et al., 1992; 1993; Ryan et al., 1995; Miller & Tonigan, 1996; Prochaska et al., 1992; 1993; 1997; Medeiros & Prochaska, 1997) As terapias fundamentadas na Entrevista Motivacional produzem bons resultados no tratamento (Deci & Ryan, 1985; Krampen, 1989; DiClement & Hughes, 1990; DiClemente et al., 1992; Carney & Kivlahan, 1995;DiClemente & Scott, 1997; DiClemente & Prochaska, 1998 ) As psicoterapias associadas à farmacoterapia produzem melhores resultados (Taylor et al., 1990; Volpicelli et al., 1992; O´Malley et al., 1992; Keller et al., 1995 Sass et al., 1996; Withworth et al., 1996) As psicoterapias psicodinâmicas ainda carecem de avaliação da efetividade (Holder et al., 1991)

A Entrevista Motivacional

(Lichtenstein & Hollis, 1992; Medeiros & Prochaska, 1997) Estágios de Mudança Apenas 25 % dos indivíduos que usam ATOS estão em tratamento (Moorse et al., 1989; USDHHS, 1990; Goldenberg, 1991; APA, 1994; Bradley, 1994; Fleming et al., 1997;Botvin & Kantor, 2000). Dos 80% fumantes MOTIVADOS para tratamento da dependência, 11% alcançaram a meta (Prochaska, 97) Mudar o “tratamento” de passivo-reativo para proativo aumenta a efetividade. O Pareamento dos estágios de mudança com os diferentes tratamentos pode influenciar no resultado (Lichtenstein & Hollis, 1992; Medeiros & Prochaska, 1997)

Estágios de Mudança Contemplação Determinação Pré-contemplação Ação Recaída Manutenção Término

Estratégia Motivacional

O Aconselhamento

XVII Congresso da ABEAD Responsabilidade Social e Prevenção ao Uso de Drogas: o Papel da Comunidade e das Políticas Públicas Ouro Preto – MG agosto de 2005 WWW.ABEAD.COM.BR