XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA VI CONGRESSO DE LA ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA BRASÍLIA NOVEMBRO DE 2008

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR NO IMUNOCOMPROMETIDO NÃO SIDA DIAGNÓSTICO CLÍNICO E MICROBIOLÓGICO Rodney Frare e Silva Professor Adjunto Pneumologia UFPR

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido  Agressiva para identificar etiologia  A demora tem como consequência > mortalidade  Broncoscopia permite identificação ou exclusão de infecção  TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido  Febre – neutropenia – Raio X normal  Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS HemoptiseAspergillus TEP Hemorragia alveolar Rinite/sinusiteVirose respiratoria Aspergillus DECHCMV Mucosite graveBacteria anaerobia Atrito pleuralAspergillus TEP

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSONODULAR (FOCAL) ViralRespiratoriosBacteria Familia HerpesAspergillus PCPMicobacteria AspergillusNocardia S. pneumoniae Edema pulmonar

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Tipo de InfecçãoDiagnósticoExame Bactéria Sangue Escarro LBA Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Vírus ANF LBA + BxTB Sangue Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial – PCR Fungos LBA/BxTB Escarro induzido PAF - Galactomanana Direto/Cultura

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido  Febre – neutropenia – Raio X normal  Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC: 120bpm; FR: 28mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente. Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10 células contadas. Raio X de Tórax Normal.

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril HEMOCULTURA  Realização obrigatória A1  Positividade máxima 30%

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril LBA  Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais  Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal  Todos os pacientes devem fazer  50% de melhora no rendimento  Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido  Febre – neutropenia – Raio X normal  Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC Crepitantes em bases bilateralmente. Hb: 10g/dl; leucócitos, plaquetas ; Sat O2: 88% em ar ambiente.

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido  Antigenemia  LBA  PCR (tempo real) INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais  A partir de 3 céls/ leucócitos  Positiva 10 dias antes das culturas  Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Antigenemia

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais  Citologia  Imunofluorescência  Cultura viral de rotina  Cultura em shell vial  PCR Lavado Broncoalveolar

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção CitologiaImunofluores cência Cultura convencional Shell vial Sensibilidade29% (6/21) 59% (13/22) 91% (21/23) 96% (22/23) Especificidade100%

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido PCR real time em CMV “Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)  PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias  Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença  Antigenemia positivou precocemente em 4/10  PCR positivou precocemente em 8/10

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório VírusTotalTrato SuperiorTrato Inferior VSR4724(51%)23(49%) Parainfluenza7256(78%)16(27%) Influenza2119(90%)2(10%) Rinovírus2928(97%)1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO  Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva  No lavado broncoalveolar ou  Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 10 anos, feminina, portadora de LLA, TMO não aparentado, no dia +60 iniciou febre alta e dor de garganta. 48 hs depois, aparecimento de placa esbranquiçada periamigdaliana com obstrução parcial da via aérea, seguida de grande aumento de volume do pescoço às custas de linfonodomegalia cervical. Hemoculturas negativas CMV negativo LBA – PCR positivo para EBV - demais exames negativos PCR no sangue positivo para EBV Piora clínica Gasometria PaO2 44 mmHg com Puritan a 40% Necessitou IOT Fez uso de 4 doses de Rituximab com melhora clínica Atualmente em desmame HC – UFPR 2008 “Primary Epstein-Barr Virus Infection with Pneumonia Transmitted by Allogeneic BMT” Teira, P. CID,43:

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido PNEUMONIA EBV

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA Pneumocystis jirovecii

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose  Diferença (A-a)O 2 M = 41mmHg (Kovacs)  LDH em 90% (< especificidade)  Escarro induzido:  S= 55-95%  Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx  LBA 79-98%  LBA + Biópsia % Diagnóstico

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio. Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax.

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas  Lesões de mucosa  Corticosteróides  Neutropenia  Cateteres  Antibióticos de amplo espectro Fatores Predisponentes

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas  Padrão ouro: identificação histológica ou cultura  Sinal do Halo  Sinal de crescente aérea  PCR  Galactomannan (ELISA) Diagnóstico

OU INFECÇÃO PROVADA  Histopatologia ou citopatologia obtida de aspiração por agulha ou biópsia mostrando hifas + evidências de lesão tissular (por microscopia ou inequivocamente por imagem). OU  Cultura positiva obtida de procedimento estéril, de um tecido ou líquido normalmente estéril, que tenha alteração compatível com infecção, avaliada clinica ou radiologicamente, exceto urina e mucosas. Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INFECÇÃO PROVADA LEVEDURAS – CANDIDA  Exame histo ou citopatológico de material obtido por aspiração com agulha ou biópsia, excluindo-se mucosas, mostrando leveduras.  Candida pode mostrar hifas falsas ou até verdadeiras.  Ou cultura positiva obtida através de procedimento estéril de um sítio normalmente estéril e clinicamente ou radiologicamente anormal, consistente com infecção (exceto urina, seios da face e mucosas) Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan Provada (fungemia) Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INFECÇÃO PROVÁVEL  1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico + 1 critério clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado, compatível com infecção INFECÇÃO POSSÍVEL  1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico ou 1 critério clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado, compatível com infecção Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

HOSPEDEIRO  Neutropenia ( 10d)  Febre persistente (>96h;atb apropriado)  Temperatura >38 o C ou <36 o C + 1 dos seguintes:  Neutropenia prolongada  Uso recente ou corrente de agentes imunossupressores  IFI prévia  AIDS  DECH  Uso prolongado de CTC (>3s; últimos 60 dias)MICOLÓGICO  Cultura positiva para fungo de escarro ou lavado broncoalveolar  Cultura ou microscopia de aspirado de seios da face positiva para hifas  Antigenemia positiva para Aspergillus no lavado broncoalveolar, líquor ou  2 amostras de sangue Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

CRITÉRIO CLÍNICO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR  MAIOR (“Major”)  Qualquer um dos seguintes na TC : halo, crescente de ar ou cavidade em uma área de consolidação  MENOR (“Minor”)  Sintomas de infecção do TRI (tosse, dor torácica, hemoptise, dispnéia)  Achado de atrito pleural  Qualquer novo infiltrado que não seja “major”  Derrame pleural Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

CRITÉRIO CLÍNICO SEIOS DA FACE  MAIOR (“Major”)  Evidência radiológica sugestiva: erosão óssea ou extensão para estruturas vizinhas, destruição da base do crânio  MENOR (“Minor”)  Sintomas: coriza, obstrução nasal  Ulceração nasal, epistaxe  Edema periorbitário  Dor no maxilar  Lesão necrótica ou perfuração do palato Definitions of Invasive Fungal Infections CID2002:34 1Jan Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

 Polissacarídeo da parede celular  Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo  2003, EUA - Platelia ® teste ELISA  Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml  Debates no ponto de corte Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

O desempenho do teste depende de vários fatores:  Taxa de crescimento do Aspergillus  Grau de angioinvasão  Presença ou ausência de anticorpos anti-Aspergillus Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

 Dosagem de GM duas vezes por semana em um paciente de risco para AI facilita o diagnóstico precoce  Em mais de 2/3 a antigenemia precede os achados radiológicos e microbiológicos em pelo menos 1 semana  Especificidade varia de 80 a 100% Sulahian A, Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 9:311–8. Maertens J. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:1297–306. Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

“Galactomannan antigenemia in pediatric oncology patients with invasive aspergillosis” Hayden,R et al Pediatr Infect Dis J 27(9):815-9, 2008  56 Crianças oncopediatria de 3m – 18 anos  Sensibilidade: 65,7%  Em 6 de 7 casos comprovados de AI o Galactomann resultou positivo 10 dias antes da clínica e do raio X Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

 Conhecer as limitações do teste  Um exame negativo não afasta e um positivo somente não confirma  Títulos aumentando-podem guiar início de terapia  Exame persistentemente negativo: procurar outra etiologia Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002 Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax. Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Inscrições com até 20% de desconto, durante o XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia. Inscreva-se no estande da Sociedade Paranaense de Pneumologia e Tisiologia.

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Curitiba os aguarda em 2010