Dr. Jurandir Antunes Filho FRATURAS TRANSTROCANTÉRICAS Dr. Jurandir Antunes Filho

Epidemiologia Cerca de 250.000 fraturas/ano nos EUA Expectativa de dobrar nos próximos 40-50 anos 6% de fracasso no tratamento destes casos São fraturas menos difíceis que as fraturas do colo de fêmur e os problemas geralmente são relacionados a erros técnicos

Epidemiologia 40% da admissão hospitalar provenientes de queda são por fratura do quadril A incidência de queda aumenta com a idade.Na faixa de 65-69 ocorrem pelo menos 1 queda/ano em 30% destes casos.Acima de 85 anos esta taxa sobe para mais de 50%.(Exton-Smith 1977) A proporção de recorrência aumenta com a idade.(Randwick falls and fractures study,Lord 1993)

Epidemiologia 90% das fraturas do quadril são provenientes de queda,na faixa etária acima de 70 anos. Lesões mais sérias vão ocorrer em 10-15% dos casos 50% necessitarão de dispositivos tipo órteses para deambular, em caráter definitivo

Epidemiologia 20% óbito com 1 ano após fratura do quadril

Mecanismo

Anatomia

O índice de Singh embora não seja um indicador fiel e reprodutível entre os ortopedistas, demonstra que existe diferenças na qualidade óssea e que a variação do trabeculado ósseo deve ser apreciada.

Note o padrão não homogêneo na cabeça femoral com diferentes densidades ósseas

Diferentes densidades Idoso X jovem

Aspectos clínicos

Tratamento Cirúrgico

O mais precoce possível com segurança Quando operar? O mais precoce possível com segurança

Enquanto aguarda Tração cutânea???

Efficacy of Preoperative Skin Traction in Hip Fracture Patients: A Prospective, Randomized Study Jeffrey E. Rosen, Frank S. Chen, Rudi Hiebert, and Kenneth J. Koval Department of Orthopaedic Surgery, The Hospital for Joint Diseases, New York University Medical Center, New York, New York, U.S.A. Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 15, No. 2, pp. 81–85 A tração cutânea não demonstrou qualquer benefício no controle da dor Resultados similares foram encontrados em estudos prospectivos Preoperative skin traction for fracture of the proximal femur: A randomised prospective trial Anderson GH, Harper WM, Conolly CD et al JBJS BR 1993;75:794-796

Fatores que alteram o sucesso da osteossíntese (Kaufer) Não controlados pelo cirurgião Qualidade óssea Traço da fratura Controlados pelo cirurgião Redução Implante/ângulo Posição do implante

Estabilidade Redução da fratura Cargas fisiológicas

“Evans observou que a chave para a estabilidade era a restauração da cortical póstero-medial” Kenneth J. Koval and Robert V. Cantu

Classificação Evans JBJS 1951(kyle) Instável:cominução postero- medial ou linha de fratura lateral Estável:suporte medial

AO A Trocantérica 3 1 Colo B Cabeça C 1 2 3 Simples Complexa

AO

Redução Objetivo primário: Alinhamento anatômico Objetivo secundário: Redução dos fragmentos ósseos de forma anatômica

Cuidado!!!

Translação ântero posterior Perda de redução no per- operatório Redução em Varo Fraturas muito cominutivas não reduzem em rotação interna, sendo necessário muitas vezes rotação externa

Qual Osteossíntese? DHS (Dynamic Hip Screw ) Haste intramedular Fixação externa Combinações de placa e DHS

Qual implante seria o ideal HIM DHS

Custos e complicações são altos sem experiência Ç E S Experiência

As hastes intramedulares são superiores do ponto de vista biomecânico Tem uma indicação precisa nas fraturas de obliqüidade reversa Entretanto No follow-up destes pacientes não existe diferenças significativas entre estes implantes Intramedullary Versus Extramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures Baumgaertner, Michael R. MD; Curtin, Stephen L. MD; Lindskog, Dieter M. MD Clinical Orthopaedics & Related Research. (348):87-94, March 1998.

Dos fatores que podemos controlar o mais importante após a redução talvez seja a posição do implante Não existe definição exata deste ponto

Mais de 200 quadris avaliados 10 % cut out TAD menor 25mm não houve insucesso Awareness of Tip-Apex Distance Reduces Failure of Fixation of Trochanteric Fractures of the Hip Baumgaertner, Michael R.; Solberg, Brian D. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 79-B(6):969-971, November 1997

O risco de insucesso aumenta drasticamente quando o TAD excede os 30mm The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1061 Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM.

O ângulo do implante altera o sucesso da cirurgia? O deslizamento não está associado com o ângulo do canhão O deslizamento acima de 10mm está associado com instabilidade e redução precária da fratura Yoshimine & Latta, JOT 1993

Estabilidade secundária Gap inicial no calcar seguido de colapso programado e impacção com deslizamento do parafuso

Princípios da fixação Transtrocantérica Avaliar o padrão da fratura Visualizar o fêmur proximal Reduzir a fratura Adequada seleção do implante e adequada localização Michael R. Baumgaertner

Placa DCS 95° Obliqüidade reversa Em comparação com a haste IM as placas não alteram o mecanismo abdutor do quadril Pacientes que receberam placa 95° tiveram um tempo cirúrgico maior,mais perda de sangue e maior permanência hospitalar. Estes pacientes tiveram mais falhas e revisão do implante. Os autores não recomendam o uso da placa 95º em pacientes idosos. Treatment of Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 95° Screw-Plate Christophe Sadowski, MD, Anne Lübbeke, MD, Marc Saudan, MD, Nicolas Riand, MD, Richard Stern, MD and Pierre Hoffmeyer, MD JBJS Am 84:372-381 (2002)

Prótese primária Não é rotina Indicação: fraturas instáveis em associação com artrite reumatóide ou fratura patológica É tecnicamente mais difícil

Apoio Os pacientes que tiveram carga permitida precocemente se autolimitavam devido a dor com uma carga de pouco mais da metade da força de apoio do membro saudável(51%) Postoperative Weight-Bearing after a Fracture of the Femoral Neck or an Intertrochanteric Fracture KENNETH J. KOVAL, DEBRA A. SALA, FREDERICK J. KUMMER and JOSEPH D. ZUCKERMAN J Bone Joint Surg Am. 80:352-6, 1998 We concluded that elderly patients who are allowed to bear weight as tolerated after operative treatment of a fracture of the femoral neck or an intertrochanteric fracture appear to voluntarily limit loading of the injured limb.

Complicações Após fixação são comuns complicações clínicas IAM,Pneumonia e ITU são as mais frequentes Taxa de mortalidade no 1° ano PO 20-25% Preditores da mortalidade: desnutrição,> 85a,dependência das atividades diárias,ASA 3 ou 4,desenvolvimento de complicações PO. Complicações mecânicas: perda de fixação,fratura diáfise, pseudartrose,dor originária do implante(protusão) Infecção(1 a 15% )

Prevenir é o tratamento OBRIGADO!!!