Pneumonia adquirida na comunidade Critérios de Gravidade: qual utilizar? XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA XVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORÁCICA X CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA Fernando Lundgren HOF - PE

Potenciais Conflitos de Interesse CFM nº 1 Potenciais Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Apoio em forma de passagem ou didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Novartis BI GSK Astra-Zeneca Weith Aché Sou funcionário de entidade governamental. Coordenador de Residência em Pneumologia Comitê de Ética e Pesquisa do HOF – PE Membro da Comissão Estadual de Pneumologia Organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Comissão de DPOC da SBPT Projeto GOLD para a DPOC Comissão de Infecção Respiratória SBPT Data da última modificação: 18 de novembro de 2007

Defesa Inata do Pulmão Inflamação local - Citocinas Lise Pneumolisinas Inflamação 53 kD protein produced by virtually all clinical isolates of S. pneumoniae. Pore-forming toxin. Released upon lysis of pneumococcus. Citocinas TLR4

Citocinas no Lavado Bronco Alveolar PAC Experimental Dehoux & Boutten [1994/1996]

Processo inflamatório SIRS Sepse Sepse grave Choque séptico Mortalidade

Taxa de mortalidade da PAC em presença de Sepse grave Understanding the Inflammatory Cytokine Response in Pneumonia and Sepsis Results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study John A. Kellum, MD; Lan Kong, PhD; Mitchell P. Fink, MD; Lisa A. Weissfeld, PhD; Donald M. Yealy, MD; Michael R. Pinsky, MD; Jonathan Fine, MD; Alexander Krichevsky, PhD; Russell L. Delude, PhD; Derek C. Angus, MD, MPH; for the GenIMS Investigators Background: Severe sepsis is common and frequently fatal, and community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause. Although severe sepsis is often attributed to uncontrolled and unbalanced inflammation, evidence from humans with infection syndromes across the breadth of disease is lacking. In this study we describe the systemic cytokine response to pneumonia and determine if specific patterns, including the balance of proinflammatory and anti-inflammatory markers, are associated with severe sepsis and death. Methods: This is a cohort study of 1886 subjects hospitalized with CAP through the emergency departments in 28 US academic and community hospitals. We defined severe sepsis as CAP complicated by new-onset organ dysfunction, following international consensus conference criteria. We measured plasma tumor necrosis factor, IL-6 (interleukin 6), and IL-10 levels daily for the first week and weekly thereafter. Our main outcome measures were severe sepsis and 90-day mortality. Results: A total of 583 patients developed severe sepsis (31%), of whom 149 died (26%). Systemic cytokine level elevation occurred in 82% of all subjects with CAP. Mean cytokine concentrations were highest at presentation, declined rapidly over the first few days, but remained elevated throughout the first week, beyond resolution of clinical signs of infection. Cytokine levels were highest in fatal severe sepsis and lowest in CAP with no severe sepsis. Unbalanced (high/low) cytokine patterns were unusual (4.6%) and not associated with decreased survival. Highest risk of death was with combined high levels of the proinflammatory IL-6 and anti-inflammatory IL-10 cytokine activity (hazard ratio, 20.5; 95% confidence interval, 10.8-39.0) (P.001). Conclusions: The circulating cytokine response to pneumonia is heterogeneous and continues for more than a week after presentation, with considerable overlap between those who do and do not develop severe sepsis. Unbalanced activation is uncommon, and mortality is highest when both proinflammatory and antiinflammatory cytokine levels are high. Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-1663 Pacientes com diagnóstico de PAC Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-1663

Doenças respiratórias Diagnóstico Resfriado Bronquites Pneumonia Sepse Prevalência EU ≈ 500 Milhões ≈50Milhões ≈5Milhões ≈500 Mil Because of the consequences of delayed diagnosis and bad outcome, physicians have low thresholds to initiate antibiotic therapy. Mortalidade <<1% <1-3% 5-20% 30-70% ERS White Book 2005

Agentes bacterianos Tratamento Domiciliar Hospitalização UTI Pneumococo Hemophilus e Bacilos Gram Negativos Bactérias atípicas Micoplasma, Clamidia, Legionela

Taxa de mortalidade na PAC Dependente do local de tratamento Autor Pacientes Mortalidade % Referência Austrian-Gold 1952-1962 N = 1124 13% Ann Intern Med, 1964 Brancati - 1993 N= 183 - idosos 16% Lancet 1993 Feiken 1995-1997 N = 5837 12% Am J Public Health, 2000 Fine 1996 N= 4432 JAMA, 1996 Ortqvist, 1985 N=53 UTI 25-39% Scand J Infect Dis, 1985 Feldman 2001 N= 182 UTI 41% Respirology, 2001 Wilson N = 96 UTI 32% Intern Med J 2005 Restrepo, 2008 N = 145 UTI 23% Chest 2008

Como decidir onde tratar o paciente com PAC? Fatores individuais Importância das comorbidades (ativas) Comprometimento radiográfico Diagnóstico Prognóstico Sinais clínicos de gravidade – processo inflamatório Sinais laboratoriais de gravidade Fatores Sociais Morar sozinho Condição financeira Aceitação alimentar Possibilidade de retorno Critérios de gravidade Fine (PSI) CURB-65 (CURPA-65) Ewig (ATS-modificado)

Critérios de Gravidade da PAC Por que usar? Baseados em evidência médica Permite prever agente etiológico Reduz custo de tratamento Reduz uso de antibióticos Reduz mortalidade

Índice de FINE (PSI) Passo inicial Idade > 50 anos? O paciente apresenta Câncer ICC AVC Renal Hepática Síndrome Inflamatória Sistêmica FC  125 FR  30 TS< 90 mm Hg Temp < 35ºC ou  40ºC Sim = internar Não = tratar em residência PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50

Cálculo do Índice Classe II ( 70 pontos) Mortalidade em 30 dias 0,1% + 10 Hematócrito < 30% Derrame pleural PaO2 < 60 mmHg Glicose > 250 mg/dl + 20 Sódio < 130 mmol/L Uréia > 70 mg/dl + 30 pH arterial < 7.35 F.Card > 125 bpm + 15 Temp < 35º, ≥ 40º TA sist < 90 mm Hg F.Resp > 30 ipm Confusão mental AVC Ins Renal ICC Doença hepática Câncer Mora em abrigo Idade -10 Mulher Idade - 10 Idade Homem Idade Classe III (71-90 pontos) Mortalidade em 30 dias 0,6 Classe IV (91-130 pontos) Mortalidade em 30 dias 2,8% Classe V (> 130 pontos) Mortalidade em 30 dias 29,2% Classe II ( 70 pontos) Mortalidade em 30 dias 0,1% Cálculo do Índice PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50

CURPA-65 Idade > 65 anos Confusão mental recente Uréia > 70 mg/dl Freqüência respiratória ≥ 30 Ipm PAS< 90 e/ou PAD≤ 60mmHg 0 -1 Grupo 1 Mortalidade =1,5% Residência 2 Grupo 2 Mortalidade = 9,2% Hospital 3 - 5 Grupo 3 Mortalidade = 22% UTI Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

1-2 Grupo 2 (Só Idade não conta) Mortalidade = 9,2% Hospital CRPA-65 Idade > 65 anos Confusão mental recente Freqüência respiratória ≥ 30 Ipm PAS< 90 e/ou PAD≤ 60mmHg 0 Grupo 1 Mortalidade =1,5% Residência 1-2 Grupo 2 (Só Idade não conta) Mortalidade = 9,2% Hospital 3 - 4 Grupo 3 Mortalidade = 22% UTI Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

Critérios de Gravidade – Qual o melhor? PSI CURP - CRB Trabalhoso Necessita laboratório 20 variáveis Identifica PAC leve Não considera Condições Sócio-econômicas Simples de usar Não Necessita laboratório 5 variáveis Identifica PAC grave Não considera Comorbidade Não considera Oxigenação Não considera Condições Sócio-econômicas PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50 Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

Decisão de internar SBPT 2004 Confusão mental recente Uréia > 70mg/dl Freqüência respiratória >30cpm PAS < 90mmHg/PAD<60mmHg Idade  65 anos Decisão de internar SBPT 2004 CURP-65 Internar Co-morbidades descompensadas Saturação  92% Radiografia multilobar / bilateral COX Internar Fatores psico-sociais Sócio-econômico Impossibilidade via oral PSO Internar Julgamento Clínico Tratamento Ambulatorial Diretriz SBPT JBP 2004 ISDA/ATS 2007

PAC Grave – como reconhecer? Entidade clínica distinta quando comparada com a PAC manejada na enfermaria. A seleção precoce de pacientes com risco de morte permite indicação de UTI, reduzindo mortalidade e custos 58 a 87% dos pacientes desenvolvem insuficiência respiratória e necessitam ventilação mecânica. Mortalidade varia de 22 a 54%. Patógenos não diferem da PAC não grave Severe community-acquired pneumonia: what's in a name? Respiratory infections Current Opinion in Infectious Diseases. 16(2):153-159, April 2003. Oosterheert, Jan Jelrik a; M. Bonten, Marc J. a,b; Hak, Eelko c; E. Schneider, Margriet M. a; M. Hoepelman, Andy I. a,b Abstract: Purpose of review: Formerly, patients with community-acquired pneumonia admitted to an intensive care unit were considered as having the severe form of the disease. Recently, guidelines have distinguished severe and non-severe community-acquired pneumonia based on clinical definitions. In this review, we describe the different definitions of severe community-acquired pneumonia, and whether a differentiation based on these definitions reflects variation in etiology, risk factors, diagnostic approaches and treatment. Recent findings: New definitions do not seem to accurately identify patients with high risks of mortality; patients not admitted to an intensive care unit could also be diagnosed as having severe community-acquired pneumonia. Host-factors, such as genetic factors and underlying diseases, can influence severity of presentation of community-acquired pneumonia. Distribution of pathogens in severe and non-severe disease forms is comparable. Initial antibiotic therapy in patients with severe disease should provide coverage of Streptococcus pneumoniae and Legionella pneumophila, as delay is associated with worse outcomes. However, recent studies also suggested an additional benefit of atypical coverage in non-severe disease. As a result, initial therapy with a [beta]-lactam plus a macrolide or an anti-pneumococcal fluoroquinolone is recommended for all patients with community-acquired pneumonia. Furthermore, the value of vaccination against pneumococci to prevent episodes of severe disease is yet unknown. Summary: As current guidelines do not adequately identify patients with high risk of mortality and intensive care unit admittance, clinical judgment remains important. Based on distribution of pathogens, investigational procedures and therapy recommended in recent guidelines, differentiation between severe and non-severe community-acquired pneumonia does not seem useful. Whether atypical coverage indeed has additional value in non-severe or pneumococcal CAP, however, remains to be determined. In addition, the preventive benefit of influenza and pneumococcal vaccination for development of SCAP awaits further evidence Oosterheert, JJ et al. Cur Opin Infect Dis 2003,16:153-59

Mortalidade hospitalar em PAC Baseada na classificação PSI (Estudo PORT) Característica Não UTI UTI Valor de p Todas 5 % 18,2 % < 0,001 Classe I 0,0 % NA Classe II 0,9 % 7,0 % 0,16 Classe III 0,4 % 4,6 % 0,17 Classe IV 5,1 % 21,1 % Classe V 21,2 % 26,4% 0,43 Despite careful evaluation of changes in hospital care for community-acquired pneumonia (CAP), little is known about intensive care unit (ICU) use in the treatment of this disease. There are criteria that define CAP as "severe," but evaluation of their predictive value is limited. We compared characteristics, course, and outcome of inpatients who did (n = 170) and did not (n = 1,169) receive ICU care in the Pneumonia Patient Outcomes Research Team prospective cohort. We also assessed the predictive characteristics of four prediction rules (the original and revised American Thoracic Society criteria, the British Thoracic Society criteria, and the Pneumonia Severity Index [PSI]) for ICU admission, mechanical ventilation, medical complications, and death (as proxies for severe CAP). ICU patients were more likely to be admitted from home and had more comorbid conditions. Reasons for ICU admission included respiratory failure (57%), hemodynamic monitoring (32%), and shock (16%). ICU patients incurred longer hospital stays (23.2 vs. 9.1 days, p < 0.001), higher hospital costs (21,144 dollars vs. 5,785 dollars, p < 0.001), more nonpulmonary organ dysfunction, and higher hospital mortality (18.2 vs. 5.0%, p < 0.001). Severity-adjusted ICU admission rates varied across institutions, but mechanical ventilation rates did not. The revised Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria Am J Respir Crit Care Med 166 – 5 Custo total U$35.346 UTI não sobreviventes e U$20.347 UTI sobreviventes Apesar de apenas 13.5% dos pacientes estarem em UTI e o custo foi de 42.9% do total Angus et al Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002

Fatores de Risco para PAC Grave Comorbidades Achados físicos Achados laboratoriais DPOC Diabetes mellitus Insuficiência renal crônica Insuficiência cardíaca Doença hepática crônica Alcoolismo Hospitalização prévia um ano antes da PAC Pós-esplenectomia Alteração mental Suspeita de aspiração Freqüência respiratória acima de 30 ipm TA Dias< 60 mm Hg ou TA sistólica < 90 mm Hg Temperatura > 38,3 ºC ou < 36 ºC Sítios extra pulmonares de infecção (artrite séptica, meningite). Confusão e ou queda do nível de consciência Leucocitose >30.000 ou leucopenia < 4.000 PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 < 90% Creatinina > 1,2 mg% ou uréia > 70 mg %. Envolvimento multi-lobar Aumento área > 50% nas 48 horas Necessidade de ventilação mecânica. Evidência de sepse ou disfunção orgânica

Pneumonias Adquiridas na Comunidade Potencial preditivo dos critérios de gravidade para ADMISSÃO UTI Critérios Sensib. Especif. VPP VPN Acurácia ATS modificado(Ewig) 69% 98% 87% 94% 93% ATS original 78% 75% 95% 92% ATS alternativa 82% 49% 97% 83% BTS I 34% 89% 38% 80% BTS II 44% 86% 79% BTS modificado 48% 36% 77% Sepse 24% 19% 91% Sepse grave 74% 40% Choque séptico 100% Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia Thorax 2004 59 BACKGROUND: A study was undertaken to validate the modified American Thoracic Society (ATS) rule and two British Thoracic Society (BTS) rules for the prediction of ICU admission and mortality of community acquired pneumonia and to provide a validation of these predictions on the basis of the pneumonia severity index (PSI). METHOD: Six hundred and ninety six consecutive patients (457 men (66%), mean (SD) age 67.8 (17.1) years, range 18-101) admitted to a tertiary care hospital were studied prospectively. Of these, 116 (16.7%) were admitted to the ICU. RESULTS: The modified ATS rule achieved a sensitivity of 69% (95% CI 50.7 to 77.2), specificity of 97% (95% CI 96.4 to 98.9), positive predictive value of 87% (95% CI 78.3 to 93.1), and negative predictive value of 94% (95% CI 91.8 to 95.8) in predicting admission to the ICU. The corresponding predictive indices for mortality were 94% (95% CI 82.5 to 98.7), 93% (95% CI 90.6 to 94.7), 49% (95% CI 38.2 to 59.7), and 99.5% (95% CI 98.5 to 99.9), respectively. These figures compared favourably with both the BTS rules. The BTS-CURB criteria achieved predictions of pneumonia severity and mortality comparable to the PSI. CONCLUSIONS: This study confirms the power of the modified ATS rule to predict severe pneumonia in individual patients. It may be incorporated into current guidelines for the assessment of pneumonia severity. The CURB criteria may be used as an alternative tool to PSI for the detection of low risk patients. Ewig S et al. Thorax 2004;59:421-27

Critérios para Internação em UTI ATS modificada – Ewig Critérios Menores PaO2/FIO2 < 250, Pneumonia Bilateral ou multilobar Pressão sistólica < 90 mm Hg, e diastólica < 60 mm Hg. Critérios Maiores Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico ou necessidade de vasopressor > 4 horas Mais de dois critérios menores ou um critério maior Diretrizes SBPT – 2004

Critérios de Gravidade Conclusão O uso de uma regra de classificação de gravidade ajuda a melhorar o tratamento As regras existentes permanecem em aprimoramento A indicação de onde tratar e como tratar é do médico assistente, as regras ajudam na decisão Os mediadores de inflamação podem vir a ajudar na classificação. Ainda não disponíveis para a clínica diária

Critérios de Gravidade da PAC Conclusões Julgamento médico é soberano O local de tratamento é baseada na gravidade do quadro clínico Leve < 1% morte em 30 dias Moderada até 10% de morte em 30 dias Grave > 28% morte em 30 dias Critérios de gravidade Leve – Residência Moderada – Enfermaria Grave - UTI PSI Residência CURB-65 Enfermaria ATS/ISDA Grave - UTI Diretrizes SBPT – 2004 ISDA/ATS - 2007