Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007 Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá Rio de Janeiro-RJ www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

“Guideline” – JHBPSurgery jan 2007; Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento; “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007; Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare + Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery; Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail Categorias de evidência e grau de recomendações.

Definição: Infecção Biliar Aguda: Colecistite Aguda: Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas) Colecistite Aguda: Doença inflamatória da vesícula biliar. Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda; <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %

Etiologia: 90 a 95 %: Colecistolitíase: 5 a 10%: Acalculosa Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população, Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda. Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU. 5 a 10%: Acalculosa

Alguns Fatores de Risco: AIDS: Colangiopatia da AIDS; Colecistite Alitiásica: + novos, Distúrbios pós prandiais; Dor em QSD; Aumento de F. alc e Bb; Associação com CMV e Criptosporidium. Drogas (associação com colelitíase): Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) Ascaris Gravidez Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes. 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

Fisiopatologia:

Estágios: 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias): Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais. 4º Estágio: Colecistite Crônica: Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

Formas Específicas: Colecistite Acalculosa Colecistite Xantulogranulomatosa Colecistite Enfisematosa Torção da Vesícula Biliar

Complicações: Perfuração; Peritonite biliar; Abscesso pericolecístico; Fístula Biliar.

Prognóstico: Mortalidade: 0 a 10 % Mortalidade na Colecistite aguda pós-operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % ! Recorrência: Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!

Quadro Clínico: Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, Náuseas, vômitos, Febre, Defesa à palpação do hipocôndrio direito, Vesícula palpável, Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

Critérios Diagnósticos: A: Sinais locais de inflamação: 1: Sinal de Murphy; 2: massa / dor / tensão no QSD; B: Sinais sistêmicos de inflamação: 1: Febre 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl 3: leucocitose C: Achados de imagens: Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição

Imagens: Ultrassonografia: TC e RNM: Cintigrafia: Sinal de Murphy; Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou ICC; Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm) Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico; Imagens intramurais. TC e RNM: Parede espessada; Vesícula aumentada; Coleção de fluido pericolecístico; Espessamento de gordura pericolecística. Cintigrafia: Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade; Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

Definição da Gravidade: Colecistite Aguda Leve – Grau I: Sem disfunção orgânica; Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações. Colecistite Aguda Moderada – Grau II: Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia. Critérios: Leucocitose > 18000; Massa palpável em QSD; Sintomas > 72 horas Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

Colecistite Aguda Grave – Grau III: Associação com disfunção orgânica: Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA Neurológico: queda nível consciência Respiratório: pO2 / FiO2 < 300 Renal: oligúria, Cr > 2 Hepática: INR> 1,5 Hematológicas: plaquetas <100000

TRATAMENTO

Antibioticoterapia: Hemocultura e cultura da bile REC B Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A Em Cólica Biliar = AINES REC A Previne colecistite aguda Fatores importantes na escolha da droga: Antibiograma; Gravidade da colecistite; Presença ou não de insuf. Renal ou hepática; Passado de administração do ATB. A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

ATB recomendada: Grau I – Leve: Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin) Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene) Cefalosporina 1ª (Cefazolina) Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

Grau II - Moderado e Grau III – Grave: 1ª opção / moderado: Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam) Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef) 1ª opção / grave: Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone; Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran) Monobactâmicos (Aztreonam) Um dos de cima + Metronidazol 2ª opção / grave: Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin + Metronidazol) Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)

Drenagem da Vesícula Biliar: Drenagem transhepática percutânea da vesícula: Preferido, Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura; Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias. Aspiração percutânea da vesícula: Vantagem: < restrição das atividades; Desvantagem: parece ser menos efetivo Drenagem endoscópica da vesícula: Usado em muito graves, especialmente em cirróticos; Pouco usado Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da vesícula biliar.

Cirurgia: Colecistectomia precoce: Método de escolha; Seguro; Custo-efetivo; Retorno rápido às atividades.

Questões...

Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda? Precocemente, após a admissão REC A. Porque < perda de sangue, < tempo operatório, < taxa de complicações, < tempo de internação < custo

Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL? Por Videolaparoscopia; Porque < custo; < hospitalização; Recuperação mais rápida. OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil” OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)

Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade? Grau I – LEVE: CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs) Grau II – MODERADA: Colecistectomia precocemente Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica Grau III – GRAVE: Drenagem (percutânea ou Cirúrgica) Colecistectomia

Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia? Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B Assim que houver melhora da inflamação. São necessários estudos

Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP? Precocemente, na mesma internação.

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